Приложение N 4. Заявление об оказании содействия в подборе ребенка

Приложение N 4

к приказу Минобразования РФ

от 20 июля 2001 г. N 2750

Федеральному/региональному оператору

государственного банка данных

от____________________

(Ф.И.О.)

Заявление
об оказании содействия в подборе ребенка

Я, Ф. И.О._______________________________________________________________

                                 Ф.И.О

Гражданство: ________________Паспорт: серия _________ N__________________

_________________________________________________________________________

                         (когда и кем выдан)

Адрес (по месту регистрации)_____________________________________________

Адрес (фактический)______________________________________________________

прошу оказать содействие в подборе ребенка для

/-\

\-/ оформления усыновления (удочерения)

/-\

\-/ оформления опеки (попечительства)

/-\

\-/ создания приемной семьи

Пожелания по подбору ребенка:

возраст ________________________________________________________________,

пол ____________________________________________________________________,

цвет глаз ______________________________________________________________,

цвет волос _____________________________________________________________,

иные пожелания (по состоянию здоровья, этническому происхождению  ребенка

и др.) __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Субъекты Российской Федерации, в которые гражданин может   выехать    для

подбора ребенка:_________________________________________________________

                                                         ________________

                                                          (подпись, дата)