Приложение N 1. Заявление о согласии на усыновление (удочерение)

Приложение N 1

к приказу Минобразования РФ

от 20 июля 2001 г. N 2750

                                                                Директору

                                                         (Главному врачу)

                             ____________________________________________

                               (наименование  лечебно-профилактического

                                учреждения, учреждения для детей-сирот

                             и детей, оставшихся без попечения родителей)

                             ____________________________________________

                                   (Ф.И.О. руководителя учреждения)

                             от _________________________________________

                               (Ф.И.О., дата рождения, место жительства,

                                  регистрация (дата и адрес), паспорт

                                  (номер, серия, кем и когда выдан),

                                семейное положение, отношение к ребенку

                                              (мать, отец)

Заявление
о согласии на усыновление (удочерение)

Я, _____________________________________________________________________,

                            (Ф.И.О.)

даю согласие на усыновление (удочерение) моего ребенка _________________,

                                                       (Ф.И.О. ребенка)

родившегося(йся) "__" ___________ 200__ г. в родильном       доме   (ином

лечебно-профилактическом учреждении) ____________________________________.

                                      (наименование населенного пункта)

Выбор усыновителей доверяю органам опеки и попечительства. Претензии    к

органам   опеки  и  попечительства по подбору усыновителей иметь не буду.

Правовые последствия передачи ребенка на усыновление (удочерение)     мне

разъяснены.

Данные о себе: рост _____ см, цвет волос __________, цвет глаз _________,

национальность ____________________________________, профессия __________

               (указывается с согласия заявителя)

________________________________________________________________________,

          (указывается с согласия заявителя)

на учете в (ненужное зачеркнуть)

кожно-венерологическом                                 состою (не состою)

психоневрологическом                                   состою (не состою)

наркологическом диспансерах                            состою (не состою)

Данные о другом родителе ребенка (указываются с согласия заявителя):

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О.)

рост ___ см, цвет волос _______, цвет глаз ______, национальность ______,

профессия ______________________________________________________________,

на учете в (ненужное зачеркнуть)

кожно-венерологическом                   состоит (не состоит, неизвестно)

психоневрологическом                     состоит (не состоит, неизвестно)

наркологическом диспансерах              состоит (не состоит, неизвестно)

Настоящее заявление написано мною добровольно.

Подпись ________________                              Дата ______________

Подпись гр. __________________________________ и данные паспорта заверяю.

                       (Ф.И.О.)

Руководитель учреждения                         ____________ ___________.

                                                  (подпись)    (Ф.И.О.)

               М.П.