Приложение N 6. Заявление по результатам посещения ребенка

Приложение N 6

к приказу Минобразования РФ

от 20 июля 2001 г. N 2750

Федеральному/региональному оператору

государственного банка данных

                                       от _______________________________

                                                      (Ф.И.О.)

Заявление
по результатам посещения ребенка

     Я (мы),____________________________________________________________,

                                         (Ф.И.О.)

ознакомилась(лись) лично с ребенком _____________________________________

                                              (Ф.И.О. ребенка)

(направление ____________________________________________________________

                       (наименование органа, выдавшего направление)

от ____________ N ___________),

с его личным делом, медицинской картой,__________________________________

_________________________________________________________________________

        (какие сведения были предоставлены дополнительно)

/-\

\-/ В связи с____________________________________________________________

                              (указываются причины)

_________________________________________________________________________

от оформления усыновления (удочерения), опеки (попечительства),  создания

приемной семьи отказываюсь(емся)

/-\

\-/ Согласна(ны)   на   оформление   усыновления   (удочерения),    опеки

(попечительства), создание приемной семьи

                                                         ________________

                                                          (подпись, дата)