Приложение N 2. Акт об оставлении ребенка в лечебно-профилактическом учреждении

Приложение N 2

к приказу Минобразования РФ

от 20 июля 2001 г. N 2750

_______________________________________

(наименование лечебно-профилактического

                учреждения)

Акт
об оставлении ребенка в лечебно-профилактическом учреждении

"__"____________200_г. гражданка (гражданин)_____________________________

_________________________________________________________________________

                                  (Ф.И.О.)

"__" _________________________ года рождения, проживающая(щий) по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. и адрес родителя записаны: с ее (его)       слов/на      основании

предъявленного документа, удостоверяющего личность*

/-\

\-/__________________________ серия ______________ n ______, выдан ______

родила (поместил(а) на лечение) мальчика/девочку и "___"________ 200 _ г.

покинул(а) учреждение, не оформив    согласие на усыновление (удочерение)

или заявление о временном     помещении ребенка на полное государственное

обеспечение.

     Сведения   о   другом  родителе   ребенка  (записаны по предъявлении

документа, удостоверяющего личность*; со слов матери (отца); не имеются):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О., другие имеющиеся данные)

Лечащий врач:____________________________________________________________

                                 (Ф.И.О., дата, подпись)

Юрист:______________________________________________________________