Приложение 27. Форма N 0401301 "Лицевой счет"

Приложение 27

к Положению ЦБР

от 3 октября 2002 г. N 2-П

____________________________________________

<наименование учреждения, выпустившего форму>

<дата, время формирования формы>

Код формы документа по ОКУД 0401301

_________________________________________________________________________

БИК учреждения Банка России _________________

_____________________________________________

    <наименование учреждения Банка России>

Лицевой счет
<Наименование владельца счета> за <дата совершения операций по счету>

                                  ДПД <дата последнего движения по счету>

Счет N_____________                                  отв. исп. <подпись>

Входящий остаток

----------------------------------------------------------------------------------------------------

 N    ВО     БИК БАНКА КОРР.  СЧЕТ             СЧЕТ      ПР ЗО   ДЕБЕТ        КРЕДИТ      N СТРОКИ

 ДОК         КОРР.     СЧЕТ   ОТПРАВИТЕЛЯ/ПЛА- ПОЛУЧАТЕ-

                              ТЕЛЬЩИКА         ЛЯ

----------------------------------------------------------------------------------------------------

 1    2      3         4      5                6         7       8            9           10

----------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------

 ИТОГО ОБОРОТЫ

ИСХОДЯЩИЙ ОСТАТОК               ВЫПИСКА ВЫДАНА ЗА "__" ___________ ___ Г.

                                В ПОРЯДКЕ _______________________________

                                ПОДПИСЬ РАБОТНИКА БАНКА _________________

                                ДАТА"_"______ ____ Г.