Приложение 24. Форма N 0401004 "Заявление об акцепте, отказе от акцепта"

Приложение 24

к Положению ЦБР

от 3 октября 2002 г. N 2-П

                                                                /-------\

                                                                |0401004|

                                                                \-------/

_______________________________________     _____________________________

(наименование плательщика, номер счета)         (наименование банка

                                                    плательщика)

Заявление об акцепте, отказе от акцепта
"___"________200_года

Заявляем об акцепте, отказе от акцепта платежного требования

(нужное подчеркнуть)

N ____ от "__"______200_г. на сумму______________________________________

__________________________________________________________ рублей, копеек

               (цифрами, прописью)

Срок платежа "___"________200_г.

Получатель ______________________________________________________________

                                 (наименование)

Счет N ___________________ в банке_______________________________________

                                     (наименование банка-получателя)

Корреспондентский счет банка N ________________________БИК ______________

Акцептовано в сумме _____________________________________________________

                                 (цифрами, прописью)

_________________________________________________________________________

Отказ от акцепта (полный или частичный) в сумме _________________________

                                                   (цифрами, прописью)

_________________________________________________________________________

Мотив отказа (пункт, N, дата договора) __________________________________

_________________________________________________________________________

                         Подписи плательщика                Отметки банка

 М.П.