Приложение 1. Паспорт самоходной машины и других видов техники

Приложение 1

к Положению о паспорте самоходной

машины и других видов техники

 

Паспорт самоходной машины и других видов техники

 

Серия ________________________ N ________________________________________

 

Наименование и марка машины _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Предприятие-изготовитель ________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Сертификат соответствия _____________ N от ______________________________

Выдан ___________________________________________________________________

Акт гостехосмотра ___________________ N от ______________________________

Год выпуска _____________________________________________________________

Заводской N машины (рамы) _______________________________________________

Двигатель N _____________________________________________________________

Коробка передач _________________________________________________________

Основной ведущий мост(мосты) N __________________________________________

Цвет ____________________________________________________________________

Вид движителя ___________________________________________________________

Мощность двигателя, кВт (л.с.) __________________________________________

Конструкционная масса, кг _______________________________________________

Максимальная конструктивная скорость, км/ч ______________________________

Габаритные размеры, мм __________________________________________________

Наименование (Ф.И.О.) покупателя (собственника) машины

 

Адрес ___________________________________________________________________

Дата выдачи паспорта ____________________________________________________

 

Место печати                      Подпись _______________________________

 

(Вышеперечисленные данные заполняются предприятием-изготовителем  или го-

сударственной инспекцией гостехнадзора)

_________________________________________________________________________

 

Приложение 1

(продолжение)

 

Учет работы самоходной машины

 

 К моменту выдачи паспорта отработано (пройдено) ___________моточасов

                                                             (километров)

 

------------------------------------------------------------------------\

Год| Моточасы| Подпись ответственного|Год | Моточасы|Подпись ответствен-|

   | или км  | лица и печать владель-|    | или км  |ного лица и печать |

   | пробега | ца или подпись индиви-|    | пробега |владельца или под- |

   |         | дуального владельца   |    |         |пись индивидуаль-  |

   |         | машины                |    |         |ного владельца ма- |

   |         |                       |    |         |шины               |

---+---------+-----------------------+----+---------+-------------------|

   |         |                       |    |         |                   |

   |         |                       |    |         |                   |

   |         |                       |    |         |                   |

   |         |                       |    |         |                   |

   |         |                       |    |         |                   |

------------------------------------------------------------------------/

 

Приложение 1

(продолжение)

 

          Серия ______________________ N _____________________

 

Свидетельство о регистрации _____________________________________________

Серия _________________________ N _______________________________________

 

Государственный регистрационный знак ____________________________________

Код __________________ Серия _________________ N ________________________

Дата регистрации ________________________________________________________

Выданы государственной инспекцией гостехнадзора

_________________________________________________________________________

 

Место печати                      Подпись _______________________________

 

Дата снятия с учета _____________________________________________________

 

Место печати                      Подпись _______________________________

 

Наименование (Ф.И.О.) нового собственника

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата продажи (передачи) _________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Место печати                                Подпись прежнего собственника

                                            или владельца _______________

 

Наименование (Ф.И.О.) владельца _________________________________________

                          _______________________________________________

 

Адрес ___________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________

 

Приложение 1

(продолжение)

 

Сведения о замене номерных агрегатов

 

------------------------------------------------------------------------\

Наименование| N агрегата | Дата замены  |  Подпись государственного     |

  агрегата  |            |              |  инженера-инспектора и печать |

            |            |              |  инспекции гостехнадзора      |

------------+------------+--------------+-------------------------------|

            |            |              |                               |

            |            |              |                               |

            |            |              |                               |

            |            |              |                               |

------------------------------------------------------------------------/

 

Приложение 1

(продолжение)

 

------------------------------------------------------------------------\

Особые отметки | Дата   |   Подпись государственного инженера-инспектора|

               |        |   и печать инспекции гостехнадзора            |

---------------+--------+-----------------------------------------------|

               |        |                                               |

               |        |                                               |

               |        |                                               |

               |        |                                               |

------------------------------------------------------------------------/