Приложение 9. Акт о пожаре

Приложение 9

к Уставу

Образец

Акт о пожаре
(составляется не менее, чем в 2 экз.)

                         "__" ________  19__ г.

                       ___________________________

                           город, село, район

Комиссия в составе ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

составила настоящий акт о пожаре, происшедшем "____" ______________19__г.

Наименование объекта ____________________________________________________

Принадлежность объекта __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес объекта ___________________________________________________________

Время обнаружения пожара _____ час. _____ мин.

Место возникновения пожара_______________________________________________

Кто обнаружил пожар и каким способом сообщил о нем в пожарную охрану ____

_________________________________________________________________________

_______________________________________ N телефона ______________________

Дата ___________________________ и время поступления сообщения о пожаре в

пожарную охрану ______ час. ______ мин.

Время прибытия 1-го подразделения ___________________ час. _________ мин.

Дата ________________ и время локализация пожара в ______ час. _____ мин.

на пл. __________ кв. м.

Дата ________________ и время ликвидации пожара в ________ час. ____ мин.

Обстановка к моменту прибытия подразделений пожарной охраны _____________

_________________________________________________________________________

      (площадь пожара, пути и скорость его распространения, угроза

_________________________________________________________________________

             людям, животным, опасность обрушений и взрывов,

_________________________________________________________________________

                           действия населения)

Силы и средства, применявшиеся при тушении пожара:

Участники тушения пожара ________________________________________________

                                    (сотрудники и работники ГПС, ДПО,

_________________________________________________________________________

             другие противопожарные формирования, население)

Количество основных и специальных отделений _____________________________

Количество отделений ГДЗС _______________________________________________

Число участников тушения ________________________________________________

Тип, количество и принадлежность пожарной техники _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Количество и вид поданных стволов: Л- А- Б- ГПС- СВП-

_________________________________________________________________________

Суммарный фактический расход воды _______________________________________

_________________________________________________________________________

Количество, вид и результат использования аэрозольных огнетушителей _____

_________________________________________________________________________

Работа установок пожарной автоматики ____________________________________

_________________________________________________________________________

Огнетушащие вещества, применявшиеся при тушении _________________________

_________________________________________________________________________

Виды водоисточников, использованных при тушении пожара___________________

_________________________________________________________________________

Последствия пожара:

Погибло людей: всего_____, в том числе детей______, работников ПО________

Сведения о погибших: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Получили травмы: всего____, в том числе детей_______, работников ПО______

Сведения о травмированных _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Уничтожено (повреждено) пожаром: строений ______________/____________ед.;

жилых  квартир, комнат __________________/________________ ед.; поэтажной

площади __________/___________ кв. м, техники ____________/__________ед.;

с/х культур _____________________________________________________________

                                  (вид и количество)

_________________________________________________________________________

погибло животных ________________________________________________________

                                    (вид и количество)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Условия, способствовавшие развитию пожара _______________________________

_________________________________________________________________________

Ущерб  от пожара ___________________________________________________ руб.

                        (установленный или ориентировочный)

Причина  пожара _________________________________________________________

                           (установленная или предполагаемая)

Лица, виновные в возникновении пожара, принятые меры ____________________

_________________________________________________________________________

Спасено на пожаре:

Людей _____________ чел. Техники __________ ед. Голов скота _____________

Материальных ценностей ________________________________________ тыс. руб.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Акт о пожаре направлен для проверки в ___________________________________

_________________________________________________________________________

Особые замечания ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи членов комиссии:  ___________________

                          ___________________

                          ___________________

Экземпляры акта получили: ___________________

                          ___________________