Приложение N 3. Форма N 035-1/У-И "Заключение специальной медицинской комиссии о медицинском освидетельствовании осужденного(ой)"

Приложение N 3

Утверждено

приказом Минздрава РФ и Минюста РФ

от 9 августа 2001 г. N 311/242

                                        /--------------------------------\

                                        |Код формы по ОКУД_____________  |

                                        |Код учреждения по ОКПО________  |

                                        \--------------------------------/

Минздрав России и Минюст России Наименование учреждения

Медицинская документация Форма N 035-1/У-И

Заключение специальной медицинской комиссии о медицинском освидетельствовании осужденного(ой) Ф.И.О._________________________________________________________________ Год и место рождения___________________________________________________ Кем и когда осужден(а)_________________________________________________ Статья УК_____________________Срок наказания___________________________ Начало срока_____________ Конец срока____________ Личное дело N _______ Кем работал(а) до осуждения____________________________________________ (если нет - указать причину) Кем работал(а) до болезни при отбывании наказания______________________ _______________________________________________________________________ (если нет - указать причину) Жалобы_________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Анамнез (перенесенные заболевания, ранения и операции, начало и течение основных заболеваний, с какого времени не работает по болезни, где и сколько времени находился на лечении по поводу основных заболеваний, проведенное лечение)___________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Данные объективных исследований (рост, вес, состояние органов и систем, данные рентгенологических и лабораторных исследований)_________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Заключительный диагноз_________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ В соответствии с п.п._______________ Перечня заболеваний, который может быть использован в качестве основания для представления к освобождению от отбывания наказания осужденных к лишению свободы, утвержденного Министерством здравоохранения Российской Федерации _________ 2001 года, осужденный(ая)______________________________________________ может быть (фамилия, имя, отчество) представлен(а) к освобождению от отбывания наказания. Председатель комиссии Члены комиссии __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ М.П.