Приложение 2. Заявление на предоставление ребенку бесплатного посещения занятий оздоровительным плаванием

Приложение 2
к Стандарту услуги
N СТ-045-11-Т-3.2.

Начальнику УСЗН

района

города Ростова-на-Дону

От

Адрес

Телефон

Адрес электронной почты

Документ, удостоверяющий личность, серия и номер документа

Выдан

Дата

Заявление

Прошу предоставить моему ребенку

(Ф.И.О.)

бесплатное посещение занятий оздоровительным плаванием.

Моя семья состоит из

человек.

Среднедушевой доход семьи (с учетом 3 месяцев, предшествующих

обращению) составляет

.

Прилагаю документы согласно описи (перечня) в количестве

штук.

В случае наступления событий, которые влекут за собой прекращение права на бесплатное посещение оздоровительных мероприятий, обязуюсь в течение 15 дней представить в органы социальной защиты населения документы, подтверждающие произошедшие изменения. Предупрежден (а) об ответственности за представление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов. Против проверки представленных мной сведений не возражаю.

/

/

(дата подачи заявления)

(подпись)

(Ф.И.О.)

N карточки учета семьи (или дела)

документы приняты

"

"

20

г.

/

(подпись)

(Ф.И.О. специалиста)

Образец заполнения заявления

Начальнику УСЗН Кировского района города Ростова-на-Дону Муравья И.И. От Лебедевой Анны Павловны Адрес: г. Ростов-на-Дону, 344010 ул. Соколова 81/1, кв. 59 Телефон 240-44-37 Адрес электронной почты: ANNA@mail.ru Документ, удостоверяющий личность, серия и номер документа паспорт 6003 883342 Выдан ОВД Кировского района города Ростова-на-Дону Дата выдачи 06.06.2003

Заявление

Прошу предоставить моему ребенку Лебедевой Ирине Викторовне

(Ф.И.О.)

бесплатное посещение занятий оздоровительным плаванием.

Моя семья состоит из трех человек. Среднедушевой доход семьи (с учетом 3 месяцев, предшествующих обращению) составляет 5117,25 рублей. Прилагаю документы согласно описи (перечня) в количестве 8 штук. В случае наступления событий, которые влекут за собой прекращение права на бесплатное посещение оздоровительных мероприятий, обязуюсь в течение 15 дней представить в органы социальной защиты населения документы, подтверждающие произошедшие изменения. Предупрежден (а) об ответственности за представление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов. Против проверки представленных мной сведений не возражаю.

"12" июня 2010 г.

Лебедева

Лебедева И.В.

(дата подачи заявления)

(подпись)

(Ф.И.О.)

N карточки учета семьи (или дела)

документы приняты

"

"

20

г.

/

(подпись)

(Ф.И.О. специалиста)