Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 4
к Стандарту услуги
N СТ-045-11-Т-3.2.
Нумерация строк приводится в соответствии с источником
|
Руководителю |
|
||||||||
|
|
(наименование учреждения) |
||||||||
|
|
|||||||||
|
(Ф.И.О. руководителя учреждения) |
|||||||||
|
|
|||||||||
|
(Ф.И.О. заявителя) |
|||||||||
|
место жительства |
|
||||||||
|
|
(почтовый индекс, адрес) |
||||||||
|
контактный телефон |
|
||||||||
|
адрес электрон. почты |
|
||||||||
| ||||||||||
Заявление | ||||||||||
| ||||||||||
1. Обращение (жалоба) на действия (бездействие) специалиста (Ф.И.О.) (должностного лица) или на решения, принятые в ходе предоставления услуги (нужное указать) |
|
|||||||||
2. Наименование услуги |
|
|||||||||
3. Куда (к кому) ранее обращались по данному вопросу и результат обращения |
|
|||||||||
4. Суть обращения (жалобы) и предложения по решению проблемы |
|
|||||||||
6. Ответ на обращение прошу направить (нужное отметить): |
1. лично (при посещении УСЗН либо МУ УМФЦ) |
|||||||||
2. по телефону | ||||||||||
3. по электронной почте | ||||||||||
4. в письменном виде по почте | ||||||||||
|
|
|
||||||||
Заявитель, подавший обращение (жалобу) | ||||||||||
|
|
|
|
|||||||
(дата) |
|
(подпись) |
|
|||||||
| ||||||||||
Отметка специалиста о приеме обращения (жалобы): | ||||||||||
|
|
|
|
|||||||
(дата) |
|
(Ф.И.О., подпись) |
|
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.