Приложение N 4. Заявление на доставку ежегодной компенсации на лечение в размере двух должностных окладов посредством предприятия, осуществляющего доставку пенсий и пособий

Приложение N 4
к постановлению Администрации
города Шахты
от 13.04.2010 г. N 1231

                                        Директору департамента

                                        МУ "ДТСР города Шахты"

                                        ________________________________

                                        от _____________________________

                                        ________________________________

                                        проживающего(ей) по адресу:

                                        ________________________________

                                        ________________________________

                                        ________________________________

                              Заявление.

     Прошу назначенную мне ежегодную  компенсацию на лечение  в  размере

двух должностных окладов доставлять посредством ________________________

________________________________________________________________________

               (наименование предприятия, осуществляющего

                        доставку пенсий и пособий)

по адресу: _____________________________________________________________

Дата:

Подпись:

Руководитель аппарата Администрации

Ф.Ф. Хлебников