Приложение N 2. Заявление на выплату ежегодной компенсации на лечение в размере двух должностных окладов за 2010 г. лицам, достигшим пенсионного возраста и уволенным с муниципальной службы

Приложение N 2
к постановлению Администрации
города Шахты
от 13.04.2010 г. N 1231

                                            Мэру города Шахты

                                             С.А. Понамаренко

                                  от __________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                  ______________________________________

                                  Домашний адрес:

                                  ______________________________________

                                  ______________________________________

                                  Телефон ______________________________

                                  Паспорт: серия ____ N ________________

                                  Выдан _______ Кем выдан ______________

                                  ______________________________________

                                  Дата рождения: _______________________

                                  ИНН __________________________________

                                  N пенсионного страхового свидетельства

                                  ______________________________________

                              Заявление    

     В   соответствии  с  Областным   законом   Ростовской   области  от

26.07.2005 г. N 344-ЗС "О государственной гражданской службе  Ростовской

области", Положением о муниципальной службе  в  г. Шахты прошу выплатить

ежегодную компенсацию  на  лечение  в  размере  двух должностных окладов

за 2010 год.

"___" _______________ 20____ г.       _________________________

                                          подпись заявителя

Согласовано:

________________________________________________________________________

                          наименование органа

________________________________________________________________________

подпись руководителя                             расшифровка подписи

Заявление зарегистрировано: "___" _______________ 20____ г.

Место для печати кадровой

службы органа местного

самоуправления

                              __________________________________________

                                  (подпись, фамилия, имя, отчество и

                                      должность работника отдела

                                муниципальной службы, уполномоченного

                                       регистрировать заявления)

Руководитель аппарата Администрации

Ф.Ф. Хлебников