Приложение N 5. Заявка на предоставление путевок, приобретаемых УСЗН в оздоровительные или санаторные лагеря

Приложение N 5
к Порядку приобретения и выдачи
путевок или предоставления компенсации
за самостоятельно приобретенную путевку,
механизм взаимодействия с работодателями,
профсоюзными организациями
и гражданами города Таганрога

Начальнику Управления социальной защиты населения г. Таганрога

(Ф.И.О.)

адрес

дата рождения

паспорт серия

выдан

дата выдачи

Заявка

При распределении квот на приобретение путевок в пределах

выделенного объема ассигнований прошу учесть заявку на приобретение

путевки (выплату компенсации) для моего ребенка

,

(Ф.И.О. дата и год рождения)

зарегистрированного в городе Таганроге.

Путевка будет приобретена мною самостоятельно в загородный

стационарный оздоровительный лагерь (месяц

).

Путевка будет приобретена мной самостоятельно в санаторный

лагерь (месяц

).

Претендую на получение бесплатной путевки в УСЗН как

малообеспеченная семья. отметить нужное

О том, что предоставление компенсации за путевку осуществляется

один раз в год по месту регистрации ребенка, осведомлен(а).

"

"

20

г.

/

/

Специалист, принявший заявку:

/

/

расшифровка подписи

"

"

20

года