Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе на получение финансовой поддержки в виде субсидий из областного бюджета

Приложение N 1
к Положению о финансовой поддержке
социально ориентированных некоммерческих
организаций в Ростовской области

Дата подачи конкурсной документации

"

"

20

г.

Заявка
на участие в конкурсном отборе на получение финансовой поддержки
в виде субсидий из областного бюджета

1.	Полное наименование организации (в соответствии со свидетельством о внесении записи в ЕГРЮЛ)
2.	Дата регистрации организации
3.	Организационно-правовая форма (согласно свидетельству о регистрации)
4.	Учредители:
	физические лица (количество)
	юридические лица (перечислить)
5.	Вышестоящая организация (если имеется)
6.	Юридический адрес
	Фактический адрес
7.	Телефон
	Факс
	E-mail
	Адрес интернет-сайта организации
8.	Ф.И.О. руководителя организации
9.	Ф.И.О. главного бухгалтера организации
10.	Реквизиты организации: ИНН/КПП
	ОГРН
	расчетный счет
	наименование банка
	корреспондентский счет
	БИК
	ИНН/КПП
	Юридический адрес банка
11.	География деятельности организации (перечислить все территории, на которых осуществляется регулярная деятельность)
12.	Основные направления деятельности (не более 3)
13.	Количество членов организации (если имеются: данные приводятся по состоянию на последний отчетный период):
	физических лиц
	юридических лиц
14.	Количество сотрудников
15.	Количество добровольцев
16.	Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы (краткое описание с количественными показателями: помещение, оборудование, периодические издания и т.д.)
17.	Основные реализованные программы/проекты за последние 3 года с указанием наименования, суммы, источника финансирования, достигнутых результатов (2 страницы формата А4, шрифт Times New Roman, размер - 14 пт)
18.	Сумма запрашиваемой субсидии
19.	Направление запрашиваемой финансовой поддержки в виде субсидии из областного бюджета (на возмещение затрат по арендной плате за аренду нежилых помещений; на реализацию общественно значимых (социальных) программ; на возмещение затрат на подготовку, переподготовку и повышение квалификации работников и добровольцев социально ориентированных некоммерческих организаций)

Руководитель организации		Ф.И.О.
	(подпись)
М.П.