Приложение N 4. Акт обследования жилищных условий гражданина

Приложение N 4
к Положению о порядке постановки
на учет и ведения учета граждан,
нуждающихся в жилых
помещениях муниципального
специализированного
жилищного фонда

Акт обследования жилищных условий гражданина

"

"

20

г.

Населенный пункт г. Таганрог

Комиссия в составе:

Обследовала жилищные условия гр.

,

проживающего в доме N

, корпус N

, кв. N

,

ул.

и установила следующее:

1. Занимает жилое помещение в доме

(наименование собственника: орган местного самоуправления, ведомство, право личной собственности)

состоит из

комнат общей площадью

кв. м,

жилой площадью

кв. м.

Размер каждой комнаты

кв. м,

кв. м,

кв. м,

кв. м.

Комнаты

на

этаже в

этажном доме.

(изолир., смежн.)

Дом

(каменный, крупнопанельный, деревянный, ветхий, аварийный)

Комнаты

(сухие, сырые, светлые, темные)

Квартира

(отдельная, коммунальная)

2. Благоустройство дома (жилого помещения):

(водопровод, канализация, горячая вода, отопление (центральное, печное), ванная, лифт, телефон)

3.

- наниматель жилого помещения,

(Ф.И.О. заявителя)

собственник жилого помещения, проживает в данном жилом помещении

(нужное подчеркнуть)

на основании

N

от

"

"

г.

(свидетельство на право собственности, договор найма, договор поднайма, иной договор)

4. На данной жилой площади проживают:

N	Ф.И.О.	Дата и год рождения	Родственные отношения с заявителем	С какого времени проживает в данном муниципальном образовании	С какого времени зарегистрирован в данном жилом помещении	Место работы, должность

5. Дополнительные данные о семье заявителя
(семья инвалида Великой Отечественной войны, погибшего военнослужащего, пенсионера, многодетная семья и т.д.)
6. Заключение комиссии
Подписи членов комиссии
						(подпись)					(Ф.И.О.)
(наименование должности ответственного лица)
М.П.
Подпись заявителя
	Подпись Ф.И.О.