Приложение N 1. Заявление о принятии на учет

ГАРАНТ:

Постановлением Администрации г. Таганрога Ростовской области от 27 апреля 2016 г. N 955 настоящее приложение изложено в новой редакции

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Таганрога Ростовской области от 30 августа 2013 г. N 2648 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Положению о порядке постановки
на учет и ведения учета граждан,
нуждающихся в жилых
помещениях муниципального
специализированного
жилищного фонда
(с изменениями от 30 августа 2013 г.)

Заявление о принятии на учет
В связи с
(указать причины отсутствия жилой площади или необходимости ее замены, дать краткую характеристику занимаемого жилья)
прошу Вас рассмотреть вопрос о постановке меня, гражданина Российской Федерации
(Ф.И.О.)
дата рождения														,		паспорт: серия																N		,
выданный
							(кем, когда)
удостоверение
(наименование документа, подтверждающего право гражданина на льготное обеспечение жильем)
серия										N							,	выданное
																								(кем, когда)
проживаю по адресу:
																																		,
(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)
и членов моей семьи, граждан Российской Федерации, на учет в качестве нуждающихся в жилом помещении муниципального специализированного жилищного фонда.
Состав семьи															человек:
супруга (супруг)
																	,
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт: серия												N										,	выданный
																																		,
(кем, когда)
проживает по адресу:
																																		,
(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)
дети: 1)
																																		,
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении): серия																									N									,
выданный																																		,
							(кем, когда)
проживает по адресу:
(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)
2)
																																		,
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении): серия																										N								,
выданный																																		,
(кем, когда)
проживает по адресу:
																																		,
(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)
3)
																																		,
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении): серия																												N						,
выданный																																		,
(кем, когда)
проживает по адресу:
(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)
Кроме того, в состав моей семьи также включены граждане Российской Федерации:
																																		,
(Ф.И.О., дата рождения)
																																		,
(родственный статус, основание признания членом семьи)
паспорт (свидетельство о рождении): серия																												N						,
выданный																																		,
проживает по адресу:
(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)
В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного проживания на территории Российской Федерации и других государств на правах
																															не имеем (имеем).
(собственности, найма, поднайма ненужное зачеркнуть)
Даю согласие на получение органом местного самоуправления, в котором я состою на учете, необходимых данных для признания меня и членов моей семьи нуждающимися в жилом помещении муниципального специализированного жилищного фонда в целях постановки на учет от соответствующих федеральных, областных органов государственной власти и органов местного самоуправления, предприятий, учреждений и организаций всех форм собственности.
Даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в орган местного самоуправления. Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
	К заявлению мною прилагаются следующие документы:
1)																																		,
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2)																																		,
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
3)																																		,
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
4)																																		,
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
5)																																		,
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
6)																																		,
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
7)																																		,
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
8)																																		,
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
9)																																		,
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
10)																																		,
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
11)																																		,
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
12)																																		,
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
13)																																		,
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
14)																																		,
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
15)																																		,
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
16)																																		,
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
(Ф.И.О. заявителя)																				(подпись)										(дата)
Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:
1)
(Ф.И.О., подпись)
2)
(Ф.И.О., подпись)
3)
(Ф.И.О., подпись)
4)
(Ф.И.О., подпись)
5)
(Ф.И.О., подпись)