Приложение 2
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации
от 15 апреля 2005 г. № 275

Наименование медицинской
организации (штамп)	Медицинская документация
Учетная форма № 316/у	

СПРАВКА
о заключительном диагнозе пострадавшего от несчастного случая на производстве

Дана		
	(фамилия, имя, отчество, возраст, занимаемая должность (профессия)	
	
и место работы пострадавшего)	
	
о том, что он (она) проходил(ла) лечение:
— в период с	«		»		20		 г.	по «		»		20		 г.	
по поводу		
	(указать все виды повреждения здоровья, полученные в результате	
	
несчастного случая на производстве и коды диагнозов по МКБ-10)	

— в период с	«		»		20		 г.	по «		»		20		 г.	
по поводу лечения заболевания, не связанного с несчастным случаем на производстве.
Последствия несчастного случая на производстве: выздоровление; рекомендован перевод на другую работу; установлена инвалидность III, II, I групп; летальный исход (нужное подчеркнуть)

Заведующий отделением
(или главный врач)				
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество)	

Лечащий врач				
Дата	(подпись)		(фамилия, имя, отчество)	

М. П.