Приложение № 2
к Правилам проведения предполетного
и послеполетного досмотров (пп. 74, 116),
утв. приказом Минтранса России
от 25 июля 2007 г. № 104
(в ред. от 19 августа 2019 г.)

АКТ №		
обнаружения и изъятия у пассажира и члена экипажа воздушного
судна при производстве досмотра запрещенных к перевозке
опасных грузов, предметов или веществ

Аэропорт		«		»		20		г.	
	(наименование аэропорта)		

Я,		,	
	(наименование должности, инициалы, фамилия)		
	, составил настоящий акт о том, что пассажиру	
	,	
(фамилия, имя, отчество)		
следующему рейсом №		до аэропорта		,	
			(наименование аэропорта)		
было предложено предъявить возможно имеющиеся у него предметы или вещества, запрещенные к перевозке на борту воздушного судна.

Пассажир		
	(инициалы, фамилия)	
заявил, что запрещенные к перевозке на воздушных судах предметы или вещества у него имеются (не имеются) (нужное подчеркнуть).

Произведенным досмотром багажа, вещей, находящихся при пассажире, личным до-

смотром (нужное подчеркнуть) пассажира		
	(инициалы, фамилия)	
обнаружены и изъяты запрещенные к перевозке на борту воздушного судна:
	
(подробно указать, что изъято, в каком количестве, состояние упаковки, отличительные признаки, приметы, и т. д.)	
	,	
которые пассажир пытался провезти, чем нарушил нормы, правила и процедуры по авиационной безопасности.

Факт изъятия удостоверяют свидетели:
1.		
	(фамилия, имя, отчество, адрес)	
2.		
	(фамилия, имя, отчество, адрес)	

Подписи свидетелей: 1.		
	2.		

(подпись пассажира)		(подпись лица, составившего акт)	

Сведения о пассажире:
1. Фамилия, имя, отчество		
2. Год и место рождения		
3. Место работы, службы или учебы		
	(наименование предприятия, учреждения, адрес)	
	
4. Место жительства		
Документ, удостоверяющий личность		
	(наименование документа, номер, кем и когда выдан)	

Объяснение пассажира:		

	

	

Данные сведения и объяснение записаны с моих слов правильно, копию акта получил.
	
(подпись пассажира)	
	
(подпись лица, составившего акт)	

Изъятые вещества и предметы, указанные в акте, переданы на склад временного хранения, (нужное подчеркнуть).

(наименование должности, инициалы, фамилия, подпись лица, принявшего изъятое)	
	
(наименование должности, инициалы, фамилия, подпись лица, сдавшего изъятое)