Приложение № 3
к Заявлению о переоформлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра
«Сколково») (Приложение № 2 к Административному
регламенту Федеральной службы по надзору в сфере
здравоохранения по предоставлению государственной
услуги по лицензированию медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра «Сколково»)),
утв. приказом Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 28 октября 2020 г. № 9936

Перечень адресов мест осуществления деятельности, указанных
в лицензии, деятельность по которым лицензиатом прекращается
	
(наименование лицензиата)	

п/п	Адрес места осуществления
медицинской деятельности	Перечень прекращаемых работ (услуг),
составляющих медицинскую
деятельность	

			

	
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя юридического лица)	

«		»		20		 г.		
							(подпись)	
М. П.
(при наличии)