Формат А5  
Код формы по ОКУД |__|__|__|__|__|__|__|
Код учреждения по ОКПО |__|__|__|__|__|__|__|	

 Министерство здравоохранения СССР		 Медицинская документация
 Форма  № |__|__|2_|1_|9_|   |у_|
 Утв. Минздравом СССР |0_|4_|   |1_|0_|   |8_|0_|
               № |1_|0_|3_|0_|	

   Наименование учреждения
       Лаборатория			

АНАЛИЗ КАЛА № ___________

______________________________ 19      г.
дата взятия биоматериала

______________________________________________________________________________________________________________ 

Фамилия, И., О. ________________________________________________________________________________________________ 
                                                                           
Возраст _______________________________________________________________________________________________________ 
                                                                           
Учреждение______________________________ отделение _____________________________ палата_________________________
                                                                           
участок __________________________________________    медицинская карта № ________________________________________ 
                                                                           
Количество ____________________________________________________________________________________________________   

Консистенция __________________________________________________________________________________________________     

Форма ________________________________________________________________________________________________________   

Запах_________________________________________________________________________________________________________        

Цвет _________________________________________________________________________________________________________    

Реакция ______________________________________________________________________________________________________      

Слизь ________________________________________________________________________________________________________    

Кровь________________________________________________________________________________________________________ 

Остатки непереваренной пищи __________________________________________________________________________________ 
                                              
______________________________________________________________________________________________________________ 
                                                                          
______________________________________________________________________________________________________________ 

                                                                                                  Химическое исследование:                
                                                                           
Реакция на скрытую кровь:  _____________________________________________________________________________________
                                                
                                                 _____________________________________________________________________________________

                                                 _____________________________________________________________________________________

                                                 _____________________________________________________________________________________
 
Реакция на стеркобилин _________________________________________________________________________________________
                                                    
______________________________________________________________________________________________________________
                                                                           
______________________________________________________________________________________________________________
                                                                           
Реакция на билирубин __________________________________________________________________________________________ 
                                                     
______________________________________________________________________________________________________________  

                                                                                 Микроскопическое исследование         
                                                                               
 Мышечные волокна:              
                                                
                                с исчерченностью ________________________________________________________________________________
                                          
                              без исчерченности _________________________________________________________________________________
                                         
Соединительная ткань ____________________________________________________________________________________________ 

Жир нейтральный ________________________________________________________________________________________________   

Жирные кислоты _________________________________________________________________________________________________  

Мыла ___________________________________________________________________________________________________________    

Растительная клетчатка переваримая ________________________________________________________________________________   
                                         
________________________________________________________________________________________________________________  

Крахмал ________________________________________________________________________________________________________   

Иодофильная флора ______________________________________________________________________________________________  

Кристаллы ______________________________________________________________________________________________________   

Слизь __________________________________________________________________________________________________________  

Эпителий _______________________________________________________________________________________________________ 

Лейкоциты ______________________________________________________________________________________________________ 

Эритроциты _____________________________________________________________________________________________________      

Простейшие______________________________________________________________________________________________________      

Яйца глистов ____________________________________________________________________________________________________     

Дрожжевые грибы ________________________________________________________________________________________________    

                                   ___________________________19    г.
                                        дата выдачи анализа                     

                                                         Подпись _________________________________________