Министерство здравоохранения                                                                                                 Код формы по ОКУД ______________
                    СССР                                                                                                                        Код учреждения по ОКПО __________
___________________________                                                                                                              Медицинская документация
   наименование учреждения                                                                                                                                 Форма № 177/у
                                                                                                                                                               Утверждена Минздравом СССР
                                                                                                                                                                                04.10.80 г. № 1030
Адрес: _______________________________________________________________________________________________

А К Т
судебно-химического исследования*

	На основании _________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
в судебно-химическом отделении судебно-медицинской лаборатории Бюро судебно-медицинской экспертизы экспертом-химиком ___________________________________________________________________________________
					фамилия, и., о., специальность, стаж,
_____________________________________________________________________________________________________
					категория, ученая степень и звание
произведено исследование ______________________________________________________________________________
						наименование объектов
_____________________________________________________________________________________________________
от трупа _____________________________________________________________________________________________
					фамилия, имя, отчество умершего, возраст
с целью определения этилового спирта.
	Дата наступления смерти ________________________________________________________________________
	”    вскрытия трупа и номер заключения (акта) ______________________________________________________
	”    поступления объектов в отделение _____________________________________________________________
	”    начала исследования ________________________________________________________________________
	”    окончания исследования _____________________________________________________________________
	Обстоятельства дела ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
	Описание объектов _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

______________
	* Составляется в двух экземплярах при производстве исследований на наличие спиртов С1 – С5 (этиловый спирт и его аналоги) газохроматографическим методом.

											Для типографии!
										при изготовлении документа
											формат А4

оборотная сторона ф. № 177/у

Методика химического исследования. Условия хроматографического разделения: хроматограф _____________________ , колонка ______________________________, насадка ________________________________
______________________________ + ___________________________________ % едкого натра + _________ % ______________________________. Температура колонки ___________ С, инжектора - _______. Расход газа-носителя _____________________________ л/час; детектор-катарометр; ток детектора - ___________ ма.
Во флакон из-под пенициллина наливали 0,5 мл 50% раствора трихлоруксусной кислоты, добавляли каплю раствора 1:400 метилового спирта и 0,5 мл _______. После фиксации пробки к горловине флакона содержимое его тщательно взбалтывали, затем во флакон шприцом вводили 0,3 мл 30% раствора нитрита натрия и смесь тщательно взбалтывали. Шприцом отбирали из флакона 3 мл парообразной пробы и вводили ее в хроматограф - на хроматограмме идентифицировали пики: метилнитрита _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
2 мл 4‰ раствора ___________________ спирта (внутренний стандарт) смешивали с 2 мл _________________. 1 мл смеси вводили во флакон из-под пенициллина, содержащий 0,5 мл раствора трихлоруксусной кислоты. После фиксации пробки к горловине флакона содержимое его тщательно перемешивали, шприцом вводили 0,3 мл раствора нитрита натрия. Смесь тщательно взбалтывали. Через минуту из флакона отбирали 3 мл парообразной пробы, которую вводили в хроматограф. При этом на хроматограмме отмечена высота пика этилнитрита, равная _______ мм, высота пика ________ мм. По вышеописанной методике производилось исследование __________. При этом высота пика этилнитрита была равной ________ мм, высота пика ________ мм. Одновременно по вышеописанной методике строились калибровочные графики. При построении калибровочных графиков использовались 1, 2, 4 и 60‰ растворы этанола, приготовленные на дистиллированной воде. Перерасчетный коэффициент по количественному определению этанола по водноспиртовой смеси составляет: для крови - 0,95, для мочи - 1,05.
При этом высота пиков этилнитрита соответственно составила ______ мм; высота пиков ______ мм.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При судебно-химическом исследовании _____________________________________________________________
от трупа _____________________________________________________________________________________________
					фамилия, имя, отчество умершего
обнаружен этиловый спирт в концентрации _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
не обнаружены:_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

Приложение: 1. Две хроматограммы на 2 листах.
		     2. Калибровочный график на 1 листе.

	Эксперт-химик ______________________
								подпись
 “ . . . ” _________________ 19 . . г.