Код формы по ОКУД ____________________________
	Код учреждения по ОКПО ________________________

	Министерство здравоохранения	Медицинская документация
	СССР	Форма № 036/у
	____________________________	Утверждена Минздравом СССР 
	наименование учреждения	04.10.80 г.  № 1030

Ж У Р Н А Л

учета работы кабинета инфекционных заболеваний

Начат " . . . " _______________ 19 . . г.                                   Окончен " . . . " ______________ 19 . . г.

	Для типографии
	при изготовлении документа
	формат А4
	48 страниц

ф. № 128/у

№ 
п/п	
Фамилия, имя, отчество	
Возраст	
А д р е с	
Первичный
или   
повторный	Причина обращения (указать первичный диагноз, 
по контакту, реконвалесцент, на  
дополнительные лабораторно-инструментальные 
методы обследования и другие)	
1	2	3	4	5	6	

						

						

						

разворот ф. № 128/у

Заключение по данным клинических и 
лабораторно-инструментальных методов исследования	
Заключение и назначения врача кабинета 
инфекционных заболеваний
	
7	8