Приложение № 1
к Правилам обязательного страхования гражданской
ответственности владельцев транспортных средств,
утв. постановлением Правительства РФ от 7 мая 2003 г. № 263
(в ред. от 21 июня 2007 г.)

(наименование страховщика (страховщиков)	

ЗАЯВЛЕНИЕ
о заключении договора обязательного страхования
гражданской ответственности владельца транспортного средства

1. Страхователь		
	(полное наименование юридического лица или предпринимателя без образования юридического лица)	

(фамилия, имя, отчество гражданина)	

(дата рождения гражданина)		(ИНН юридического лица)	

(свидетельство о регистрации юридического лица или предпринимателя без образования юридического лица либо документ, удостоверяющий личность)		(серия)		(номер)	

Адрес						
	(индекс)		(государство, республика, край, область)		(район)	

(населенный пункт)		(улица)		(дом)		(корпус)		(квартира)	

Телефон для связи				

Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств»

на срок с		200		г.	по		200		г.	

2. Транспортное средство (ТС)

Собственник		
	(полное наименование юридического лица)	

(фамилия, имя, отчество гражданина)	

(дата рождения гражданина)		(ИНН юридического лица)	

(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность)		(серия)		(номер)	

Адрес						
	(индекс)		(государство, республика, край, область)		(район)	

(населенный пункт)		(улица)		(дом)		(корпус)		(квартира)	

Марка, модель, категория ТС		

Идентификационный номер ТС		

Год изготовления		

Мощность двигателя				
	(КВт)		(л. с.)	

Разрешенная максимальная масса, кг		
	(для грузовых ТС)	

Количество пассажирских мест		
	(для автобусов, троллейбусов и трамваев)	

Шасси (рама) №		Кузов (прицеп) №		

Паспорт ТС						
	(серия)		(номер)		(дата выдачи)	

Государственный регистрационный знак		

ТС сдается/ не сдается в прокат, аренду
(нужное подчеркнуть)

Цель использования ТС:
(нужное подчеркнуть)
1)	личная
2)	учебная езда
3)	инкассация
4)	скорая помощь
5)	такси
6)	дорожные и специальные ТС
7)	прочее
Класс, зависящий от наличия страховых выплат, присвоенный собственнику ТС

Количество страховых случаев по предыдущему договору обязательного страхования владельцев

данного ТС		(указывается в случае, если договором обязательного страхования не	
предусмотрено условие о том, что к управлению транспортным средством допущены только указанные страхователем водители).

3. К управлению ТС допущены:
любые водители (без ограничений), только следующие водители
(нужное подчеркнуть)

№ п/п	Фамилия,
имя, отчество	Дата рождения	Пол	Водительское удостоверение
(серия, номер)	Стаж	Количество страховых случаев в те-
чение срока действия пре-
дыдущего договора обязательного страхования	Класс, зависящий
от наличия страховых выплат	

								

								

4. ТС будет использоваться только в период с		200		г.	по		200		г.	

Предыдущий договор обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств в отношении указанного ТС

			, страховщик		.	
(серия)		(номер)				

Иные сведения		

Достоверность указанных сведений подтверждаю.

Правила обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств получил.

Страховой полис				получил.	
	(серия)		(номер)		

Перечень представителей страховщика в субъектах Российской Федерации и 2 бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии получил.

Специальный знак государственного образца				получил.	
	(серия)		(номер)		

Страхователь		(		)	
	(подпись)		(Ф. И. О.)		

«		»		20		г.	
(дата заполнения заявления)	

5. Страховая премия

Базовая ставка	Коэффициент	Итого	
	террито-
рии преиму-
ществен-
ного исполь-
зования ТС	наличия или отсутствия страховых выплат	возраста
и стажа водителей	сезонного использо-
вания ТС	кратко-
срочного страхова-
ния	мощности двигателя легкового автомо-
биля	приме-
няемый при грубых наруше-
ниях условий страхо-
вания		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	

									

									

									

6. Особые отметки		

Представитель страховщика		(		)	
	(подпись)		(Ф. И. О.)		

«		»		20		г.	
(дата заполнения заявления)