Приложение № 6
к Регламенту,
утв. приказом Министерства
экономического развития РФ
от 10 июня 2016 г. № 371

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ	ВХОДЯЩИЙ №	
		
(заполняется Федеральной службой	по интеллектуальной собственности)	

В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993	
от		
	(фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) и адрес места
жительства или полное наименование организации и адрес места
нахождения стороны или сторон договора (заявителя(ей))	
	
Адрес для переписки		
	
(полный почтовый адрес на территории Российской Федерации, наименование
адресата (для юридического лица) или фамилия и инициалы (для физического
лица), номер телефона, факса и адрес электронной почты (при наличии).
Допускается указание полного почтового адреса на территории другого
государства, если международным договором Российской Федерации
предусмотрена возможность ведения дел с Роспатентом непосредственно
национальными заявителями такого государства и их патентных поверенных)	

Заявление

Прошу зарегистрировать изменения в залог (последующий залог), зарегистрированный в Федеральной службе по интеллектуальной собственности:
	.	
(указывается дата и номер государственной регистрации залога (последующего залога))		

1. В отношении:

	товарного знака (товарных знаков)	

		государственная регистрация №		;	

		международная регистрация №		.	

	общеизвестного товарного знака (общеизвестных товарных знаков) №		;	

	изобретения (изобретений), патент(ы) №		;	

	полезной модели (полезных моделей), патент(ы) №		;	

	промышленного образца (промышленных образцов), патент(ы) №		;	

	топологии интегральной микросхемы (топологий интегральных микросхем), регистрацион-

ный №		.	

2. Сведения об изменениях:

2.1. Срок действия договора

	на срок действия исключительного права	

	на определенный в договоре срок:	

		на срок до (по)		;	

		сроком на		.	

2.2. Ограничение прав залогодателя использовать или распоряжаться исключительным правом

	.	
(если изменены)		

2.3. Иные изменения		.	

3. Сведения о сторонах по договору:

3.1. Правообладатель — залогодатель		

	.	
(указываются в именительном падеже полное наименование юридического лица, включая организационно-правовую форму (согласно учредительным документам),
и адрес места нахождения или фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя и адрес места
жительства, включая официальное наименование страны с указанием кода страны, номер телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются).
Для российского юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН, СНИЛС.
Для иностранного лица соответствующие сведения указываются в транслитерации буквами русского алфавита. Если правообладателей несколько,
сведения о них указываются для каждого в отдельности)		

3.2. Залогодержатель, последующий залогодержатель		

	.	
(указываются в именительном падеже полное наименование юридического лица, включая организационно-правовую форму (согласно учредительным документам),
и адрес места нахождения или фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя и адрес места
жительства, включая официальное наименование страны с указанием кода страны, номер телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются).
Для российского юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН, СНИЛС.
Для иностранного лица соответствующие сведения указываются в транслитерации буквами русского алфавита)		

4.		Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным поверенным) явля-
	
ется:
	,	
(указывается Ф. И. О. представителя, если представитель является патентным поверенным, то указывается его регистрационный номер в Роспатенте)		
который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия, связанные с государственной регистрацией изменения залога, по данному заявлению.

5. Уплачены пошлины:

		по п.		3.6.1		3.15.1 приложения к Положению о пошлинах;	

		по пп. 6 п. 1 ст. 333.30 Налогового кодекса Российской Федерации;	

		по пп. 4 п. 1 ст. 333.30 Налогового кодекса Российской Федерации.	

Сведения о плательщике
	.	
(указывается Ф. И. О. физического лица или наименование юридического лица)		

Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины:

	Для российского юридического лица:	Для иностранного юридического лица:	

ИНН:			КИО (если имеется):		
КПП:			КПП (если имеется):		

Для российского физического лица:	Для иностранного физического лица:	
ИНН:			Серия, номер и вид документа,
удостоверяющего личность плательщика:	
СНИЛС:				

Серия, номер и вид документа,
удостоверяющего личность плательщика:			

6. Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» Роспатент осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявлении (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Роспатенте в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных».
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.

7. В случае подачи заявления одной из сторон по договору представляется один из следующих документов:

	подписанное сторонами договора уведомление о состоявшемся распоряжении исключитель-
	
ным правом на РИД;

	удостоверенная нотариусом выписка из договора;	

	договор (соглашение об изменении).	

8. Подписи и печати сторон

Подпись(и) и (или) печать(и) (последнее — при наличии) правообладателя (залогодателя), с указанием Ф. И. О. и должности подписывающего лица

Подпись		

Печать (для юридических лиц, при наличии)		

Должность (для юридических лиц)		

Дата		

Подпись(и) и (или) печать(и) (последнее — при наличии) залогодержателя, последующего залогодержателя с указанием Ф. И. О. и должности подписывающего лица

Подпись		

Печать (для юридических лиц, при наличии)		

Должность (для юридических лиц)		

Дата		

Приложение:

	документ(ы), подтверждающий(ие) уплату пошлины;	
(представляется по инициативе заявителя)
	доверенность;	

	документ, подтверждающий согласие на обработку персональных данных представителя:	

	не являющегося патентным поверенным;	

	являющегося патентным поверенным;	

	документ, указанный в пункте 7 настоящего заявления;	

	иной документ.	

__________________
При оформлении заявления в нем заполняются только необходимые реквизиты.