Приложение № 5
к Порядку открытия и ведения лицевых счетов
территориальными органами Федерального казначейства,
утв. приказом Федерального казначейства
от 17 октября 2016 г. № 21н
(в ред. от 1 апреля 2020 г.)

ЗАЯВЛЕНИЕ	Коды	
		на закрытие лицевого счета №			Форма по КФД	0531757	
от «		»		20		 г.		Дата		
Наименование
клиента			по ОКПО		
			по Сводному
	реестру		
			ИНН		
			КПП		
Наименование
иного получателя бюджетных средств			по ОКПО		
			по Сводному
	реестру		
			ИНН		
			КПП		
Наименование главного распорядителя
бюджетных средств, главного
администратора источников
финансирования дефицита
бюджета, главного администратора
доходов бюджета			Глава по БК		
Наименование вышестоящего
участника бюджетного процесса
(вышестоящей организации)			по ОКПО		
			по Сводному
	реестру		
Орган Федерального казначейства			по КОФК		

Прошу закрыть лицевой счет				
	(вид лицевого счета)			
В связи с		
	(причина закрытия лицевого счета, наименование, номер и дата документа-основания)	
Приложения: 1.		
	2.		

Реквизиты для перечисления средств, поступивших после закрытия лицевого счета

Номер счета	Реквизиты банка	
	наименование	БИК	корреспондентский счет	
1	2	3	4	

Руководитель клиента
(уполномоченное лицо)						
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	

Главный бухгалтер клиента
(уполномоченное лицо)						
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	

«		»		20		 г.	

Отметка органа Федерального казначейства
о закрытии лицевого счета №		

Руководитель
(уполномоченное лицо)						
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	

Главный бухгалтер
(уполномоченное лицо)						
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	

Ответственный исполнитель								
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)		(телефон)	

«		»		20		 г.