Приложение № 17
к Административному регламенту по предоставлению
Федеральным архивным агентством государственной
услуги «Организация информационного обеспечения
граждан, организаций и общественных объединений
на основе документов Архивного фонда Российской
Федерации и других архивных документов»,
утв. приказом Росархива
от 9 января 2017 г. № 1

ЗАПРОС (ДЛЯ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА)
Тематический запрос

Федеральное архивное
агентство
(115035, г. Москва, Софийская наб.,
д. 34, стр. 1)

Данные заявителя

Фамилия:		 Имя:		 Отчество:		

Адрес:		 Гражданство:		

Телефон:		 Электронная почта:		

Данные лица, о котором запрашивается архивная информация

Я запрашиваю информацию о себе

Фамилия*:		 Имя:		 Отчество:		

Дата рождения		

Тема, событие:

Хронологические рамки запрашиваемой информации

Начало:		
	
Конец:		

Текст обращения:

Прошлые обращения (когда и куда обращались, результат):

Результат оказания услуги прошу предоставить
почтовым отправлением/по электронной почте/при личном обращении.
указывается способ получения государственной услуги

Приложение: на		 л. в 1 экз.:	

а)		;	
б)		;	
в)		;	
г)		.	

			
дата		подпись заявителя