Утв. приказом Минюста России
от 20 сентября 2017 г. № 173

Форма № 2
	
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию	
	
актов гражданского состояния)	

СПРАВКА О РОЖДЕНИИ №		

(фамилия)	
	
(имя)	
	
(отчество (при наличии))	
«		»				 г.		
	(дата рождения)		(место рождения)	

Родители:
отец		
	(фамилия)	
	
(имя)	
	
(отчество (при наличии))	

мать		
	(фамилия)	
	
(имя)	
	
(отчество (при наличии))	
	
(гражданство)	
«		»				 г.		
	(дата рождения)		(национальность)	

Запись акта о рождении №		 от	«		»				г.	
составил		
	(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация рождения)	
	
Сведения об отце внесены на основании заявления матери.

Иные сведения*:

Дата выдачи	«		»		20		г.	

Руководитель органа, осуществляющего
государственную регистрацию
актов гражданского состояния
(уполномоченный работник)				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	

М. П.