Приложение № 2
к Административному регламенту Фонда социального
страхования Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по регистрации и снятию
с регистрационного учета страхователей — юридических
лиц по месту нахождения обособленных подразделений,
утв. приказом Фонда социального страхования РФ
от 22 апреля 2019 г. № 217

(число) (месяц (прописью)) (год)	

В		
	(Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)	

ЗАЯВЛЕНИЕ
о снятии с регистрационного учета юридического лица
по месту нахождения обособленного подразделения

Прошу снять с регистрационного учета юридическое лицо		
	(полное наименование юридического лица)	

Адрес места нахождения, указанный в учредительных документах:

(Почтовый индекс)	(Субъект Российской Федерации)	

(Город, область, иной населенный пункт)	(Улица/переулок/проспект)	(Дом)	(Корпус)	(Квартира/офис)	

в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации по месту

нахождения обособленного подразделения		
	(наименование обособленного подразделения)	

Адрес места нахождения обособленного подразделения:

(Почтовый индекс)	(Субъект Российской Федерации)	

(Город, область, иной населенный пункт)	(Улица/переулок/проспект)	(Дом)	(Корпус)	(Квартира/офис)	

регистрационный номер страхователя		

ИНН		КПП		

в связи с		
(указание на основание снятия с регистрационного учета: ликвидация обособленного подразделения/закрытие страхователем — юридическим лицом счета в банке (иной кредитной организации), открытого для совершения операций обособленным подразделением/прекращение полномочий обособленного подразделения по начислению выплат и иных вознаграждений в пользу физических лиц)

Прошу копию решения о снятии с регистрационного учета:*

	вручить/		направить по почте/		направить в форме электронного документа
(при направлении заявления через Единый портал)	

Руководитель				
	(Подпись)		(Фамилия, имя, отчество (при наличии))	

	М. П. (при наличии)