Приложение N 1. Заявление на выдачу, замену удостоверений тракториста-машиниста (тракториста)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Инструкции о порядке допуска
к управлению самоходными
машинами и выдачи удостоверений
тракториста-машиниста (тракториста)

 

Приложение N 1. Заявление на выдачу, замену удостоверений тракториста-машиниста (тракториста)

 

                                              (лицевая сторона заявления)

 

В государственную инспекцию гостехнадзора _______________________________
                                              (наименование инспекции)
от ______________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
Дата рождения _________________, место рождения _________________________
                                                       (республика,
_________________________________________________________________________
        край, область, автономный округ, район, населенный пункт)
Проживающего(ей) ________________________________________________________
                           (адрес места жительства, пребывания)
_________________________________________________________________________
Паспорт  (или  иные документы,  удостоверяющие личность  и подтверждающие
регистрацию) вид(ы) _____________________________________________________
серия(и) _______________________ номер(а) ______________________________,
выдан(ы) ________________________________________________________________
                                   (когда, кем)

 

                                Заявление

 

     Прошу выдать,     заменить    удостоверение    тракториста-машиниста
(тракториста) (ненужное зачеркнуть) в связи с ___________________________
                                            (окончанием подготовки, срока
_________________________________________________________________________
  действия удостоверения, срока лишения, утратой, после самоподготовки)
Удостоверение на право управления самоходными машинами вид ______________
 ______________________________ серия ____________ номер ________________
категории(квалификации) ______________________ получал(а) _______________
_________________________________________________________________________
                   (наименование органа и дата выдачи)
К заявлению прилагаю ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
"___" ______ 2 ____ г.                             ______________________
                                                          (подпись)
Указанные данные и документы проверил.
От заявителя приняты ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
"___" ______ 2 ____ г. __________________________________________________
                          (должность, подпись, фамилия государственного
                                 инженера-инспектора гостехнадзора)

 

                                            (оборотная сторона заявления)

 

                               Заключение

 

_________________________________________________________________________
  (направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать, заменить
_________________________________________________________________________
         удостоверение без экзаменов, отзыв с указанием причин)
_________________________________________________________________________
"___" ______ 2 ____ г. __________________________________________________
                          (должность, подпись, фамилия государственного
                                 инженера-инспектора гостехнадзора)

 

                            Заявителю выдано:
            Удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)

 

Серия ____________ номер _______________________ категории ______________
                          Временное разрешение
Серия ____________ номер ________________________________________________
Указанные документы получил(а) "___" _______ 2 ___ г.  __________________
                                                             (подпись)