Приложение N 2. Индивидуальная карточка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Инструкции о порядке допуска
к управлению самоходными
машинами и выдачи удостоверений
тракториста-машиниста (тракториста)

 

                         Индивидуальная карточка

 

Фамилия ___________________________ Имя _________________________________
Отчество ________________________________________________________________
Дата и место рождения ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
Место жительства ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Паспорт серии ______ N _____________ выдан _____________ /--------------\
________________________________________________________ |              |
         (дата выдачи, орган внутренних дел)             |    Место     |
________________________________________________________ |     для      |
    (наименование медучреждения, номер справки, дата)    |  фотографии  |
Прошел обучение по программе ___________________________ |              |
                                     (категория СМ,      |              |
________________________________________________________ \--------------/
        наименование образовательного учреждения)               М.П.
Документ о прохождении обучения:                             инспекции
Серия _____ N ____________ от "___" _______ 2 _____ г.     гостехнадзора
"___"_______ 2____ г.  Личная подпись ________________

 

Выдано удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)

 

Дата
выдачи
Серия, N
удостовере-
ния тракто-
риста-маши-
ниста (трак-
ториста)
Разрешитель-
ные катего-
рии
Наименование инспек-
ции гостехнадзора,
выдавшей удостовере-
ние
Подпись государс-
твенного инжене-
ра-инспектора
гостехнадзора.
Печать
         
------ ------------ ------------ -------------------- -----------------