Приложение N 2. Индивидуальная карточка

Приложение N 2
к Инструкции о порядке допуска
к управлению самоходными
машинами и выдачи удостоверений
тракториста-машиниста (тракториста)

 

                         Индивидуальная карточка

 

Фамилия ___________________________ Имя _________________________________

Отчество ________________________________________________________________

Дата и место рождения ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место жительства ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Паспорт серии ______ N _____________ выдан _____________ /--------------\

________________________________________________________ |              |

         (дата выдачи, орган внутренних дел)             |    Место     |

________________________________________________________ |     для      |

    (наименование медучреждения, номер справки, дата)    |  фотографии  |

Прошел обучение по программе ___________________________ |              |

                                     (категория СМ,      |              |

________________________________________________________ \--------------/

        наименование образовательного учреждения)               М.П.

Документ о прохождении обучения:                             инспекции

Серия _____ N ____________ от "___" _______ 2 _____ г.     гостехнадзора

"___"_______ 2____ г.  Личная подпись ________________

 

Выдано удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)

 

Дата выдачи	Серия, N удостовере- ния тракто- риста-маши- ниста (трак- ториста)	Разрешитель- ные катего- рии	Наименование инспек- ции гостехнадзора, выдавшей удостовере- ние	Подпись государс- твенного инжене- ра-инспектора гостехнадзора. Печать
------	------------	------------	--------------------	-----------------