Приложение N 3. Расписка в получении заявления

Приложение N 3

к Временному порядку назначения

и осуществления страховых выплат

по обязательному социальному страхованию

от несчастных случаев на производстве

и профессиональных заболеваний

в исполнительных органах

Фонда социального страхования

Российской Федерации

______________________________________________________

(наименование исполнительного органа Фонда)

Расписка

     Заявление __________________________________________________________

                             (Фамилия, имя, отчество полностью)

с приложением документов:

1) акт о несчастном случае на производстве .....

2) акт о профессиональном заболевании .....

3) решение суда об установлении факта несчастного случая на производстве .....

4) заключение учреждения МСЭ о степени утраты профессиональной трудоспособности .....

5) трудовая книжка или трудовой договор (контракт) .....

6) гражданско-правовой договор, предусматривающий уплату страховых взносов .....

7) справка о заработке (доходе) пострадавшего .....

8) свидетельство о смерти пострадавшего .....

9) свидетельство о рождении ребенка .....

10) справка о составе семьи умершего с указанием иждивенцев .....

11) решение суда об установлении факта нахождения на иждивении .....

12) справка учреждения МСЭ об установлении инвалидности .....

13) справка жилищно-эксплуатационного органа об осуществлении ухода за детьми, не достигшими возраста 14 лет либо лицами, нуждающимися в постороннем уходе .....

14) справка учебного учреждения .....

15) справка лечебного учреждения о нуждаемости в постороннем уходе

16) .....

17) .....

     Принято "__" _______________ и зарегистрировано под N _____________.

     Недостающие для назначения страховых выплат документы ______________

______________ должны быть представлены до "__" _________________________

    М.П. ________________________________________________________________

           (должность и подпись работника исполнительного органа Фонда)

В соответствии с Федеральным законом "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" получатель страховых выплат обязан извещать исполнительный орган Фонда социального страхования Российской Федерации об изменении места своего жительства, а также о наступле