Приложение N 2. Форма программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания

Приложение N 2
к постановлению Минтруда РФ
от 18 июля 2001 г. N 56

 

Форма программы реабилитации
пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания

ГАРАНТ:

См. Инструкцию о порядке заполнения настоящей формы, утвержденную постановлением Минтруда РФ от 30 января 2002 г. N 5

Застрахованный обязан выполнять предусмотренные заключениями учреждений медико-социальной экспертизы рекомендации по социальной, медицинской и профессиональной реабилитации, своевременно проходить медицинское переосвидетельствование в установленные указанными учреждениями сроки (п. 2 статьи 16 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "О социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний").

 

Программа реабилитации
пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания

 

Карта N _______ к акту освидетельствования N ____ от "__"_______ 200 __г.
БМСЭ (название) _________________________________________________________
1. Ф.И.О. _______________________________________________________________
2. Пол ________________ 3. Дата рождения ________________________________
4. Адрес местожительства:
почтовый индекс _______________ город (район) ___________________________
село _________________ улица _________________ дом N ____________________
корпус _____________ квартира _____________ телефон дом. ________________
раб. ___________________________
5. Адрес места работы: почтовый индекс ___________ город (село) _________
улица ___________________ дом _______________ телефон ___________________
6. Образование (высшее, среднее специальное, среднее общее) _____________
7. Профессия (квалификация, разряд, категория), специальность ___________
_________________________________________________________________________
8. Выполняемая на момент освидетельствования работа _____________________
9. Диагноз ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
10. Группа и причина инвалидности _______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
11. Реабилитационно-экспертное заключение _______________________________
_________________________________________________________________________

 

Формы и объемы реабилитации Срок
проведения
Исполнитель Отметка о
выполнении
1 2 3 4
Дополнительная медицинская помощь      
       
       
       
Дополнительное питание      
       
       
Лекарственные средства      
       
       
Изделия медицинского назначения
(указать какие)
     
       
       
Посторонний уход:      
Специальный медицинский      
Бытовой      
Санаторно-курортное лечение
(указать профиль и в необходимых
случаях срок)
     
С сопровождающим      
Протезирование и обеспечение
приспособлениями, необходимыми
пострадавшему для трудовой
деятельности и в быту (указать
какими), а также их ремонт
     
       
       
       
       
Обеспечение специальным
транспортным средством
     
       
       
       
Профессиональное обучение
(переобучение)
     
       
       
Рекомендации о противопоказанных и
доступных видах труда
     
       
       
       

 

С  содержанием  программы   медицинской,  профессиональной  и  социальной
реабилитации ознакомлен _______________________ _________________________
                        (подпись пострадавшего)       (Ф.И.О.)

 

Подпись руководителя учреждения государственной службы
медико-социальной экспертизы                    _________________________
                                                      (Ф.И.О.)
Место для печати

 

Заключение о выполнении программы реабилитации
пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания: программа реабилитации пострадавшего реализована полностью (не полностью)

 

Оценка результатов реализации программы медицинской реабилитации (подчеркнуть): достигнута компенсация; восстановление нарушенных функций; положительные результаты отсутствуют.

Оценка результатов программы профессиональной реабилитации (подчеркнуть): профессиональная трудоспособность восстановлена; приобретено рабочее место (полная, неполная занятость); повышена конкурентоспособность на рынке труда; положительные результаты отсутствуют.

Оценка результатов реализации программы социальной реабилитации (подчеркнуть): обеспечение самообслуживания, самостоятельного проживания, интеграции в общество. Положительные результаты отсутствуют.

 

Руководитель учреждения государственной службы
медико-социальной экспертизы _________     ______________________________
                             (подпись)                (Ф.И.О.)
                                                       "___" _____200__г.

 

Место печати