Раздел 4. Налоги, удержанные в отчетном квартале (месяце) у источника выплаты доходов, связанных с деятельностью постоянного представительства

/--------------------------------------------------------------------------------------------------\
|-/ Штрих-код  \-/          /-----------------------\                                              |
|   01404 09 8          ИНН | | | | | | | | | | | | |                                              |
|                           \-----------------------/                                              |
|                           /--------------------------------\                                     |
|                       КПП | | | | | | | | | |Стр.    | | | |                                     |
|                           \--------------------------------/                                     |
|                                                                                                  |
|                                                                             Форма по КНД 1151038 |
|                                                                                     Раздел 00004 |
|                                                                                                  |
|                      Раздел  4. Налоги, удержанные в отчетном квартале (месяце) у                |
|                   источника выплаты доходов, связанных с деятельностью постоянного               |
|                                          представительства                                       |
|                                                                                                  |
|                                                                                           (руб.) |
|                                                                                                  |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Символ |   Вид дохода    |  Код   |Сумма дохода|Ставка налога|   Сумма   |   Сумма    |Фактическая|
|строки |                 | строки |            |     по      |  налога   |  налога,   |  ставка   |
|       |                 |        |            |законодатель-|           | фактически |  налога   |
|       |                 |        |            |    ству     |           |удержанная у|           |
|       |                 |        |            | Российской  |           | источника  |           |
|       |                 |        |            |  Федерации  |           |  выплаты   |           |
|-------+-----------------+--------+------------+-------------+-----------+------------+-----------|
|   1   |        2        |   3    |     4      |      5      |     6     |     7      |    8      |
|-------+-----------------+--------+------------+-------------+-----------+------------+-----------|
|   А   |Проценты,   кроме|  010   |            |             |           |            |           |
|       |процентов      по|        |            |             |           |            |           |
|       |государственным  |        |            |             |           |            |           |
|       |ценным    бумагам|        |            |             |           |            |           |
|       |(брутто)         |        |            |             |           |            |           |
|-------+-----------------+--------+------------+-------------+-----------+------------+-----------|
|   В   |Доходы  от  сдачи|  020   |            |             |           |            |           |
|       |имущества       в|        |            |             |           |            |           |
|       |аренду           |        |            |             |           |            |           |
|-------+-----------------+--------+------------+-------------+-----------+------------+-----------|
|   С   |Лицензионные     |  030   |            |             |           |            |           |
|       |платежи (брутто) |        |            |             |           |            |           |
|-------+-----------------+--------+------------+-------------+-----------+------------+-----------|
|   D   |Доходы         от|  040   |            |             |           |            |           |
|       |отчуждения       |        |            |             |           |            |           |
|       |имущества        |        |            |             |           |            |           |
|-------+-----------------+--------+------------+-------------+-----------+------------+-----------|
|   Е   |Суммы      фрахта|  050   |            |             |           |            |           |
|       |(брутто)         |        |            |             |           |            |           |
|-------+-----------------+--------+------------+-------------+-----------+------------+-----------|
|   F   |Другие доходы    |  060   |            |             |           |            |           |
|-------+-----------------+--------+------------+-------------+-----------+------------+-----------|
|   G   |Всего            |  070   |            |      X      |           |     X      |    X      |
|-------+------------------------------------------------------------------------------------------|
|       |кроме того:                                                                               |
|-------+------------------------------------------------------------------------------------------|
|   Н   |Проценты       по|  080   |            |             |           |            |           |
|       |государственным  |        |            |             |           |            |           |
|       |ценным    бумагам|        |            |             |           |            |           |
|       |(брутто)         |        |            |             |           |            |           |
|-------+-----------------+--------+------------+-------------+-----------+------------+-----------|
|   I   |Дивиденды      из|  090   |            |             |           |            |           |
|       |российских       |        |            |             |           |            |           |
|       |источников       |        |            |             |           |            |           |
|       |(брутто)         |        |            |             |           |            |           |
|-------+-----------------+--------+------------+-------------+-----------+------------+-----------|
|   J   |Дивиденды      из|  100   |            |      X      |     X     |     X      |    X      |
|       |иностранных      |        |            |             |           |            |           |
|       |источников       |        |            |             |           |            |           |
|       |доходов (брутто) |        |            |             |           |            |           |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|                                                                                                  |
|-\                                                                                              /-|
\--------------------------------------------------------------------------------------------------/