Приложение 11. Заключение о причинной связи увечья, заболевания

Приложение 11
к Инструкции (п. 134, 143, 145,
167, 168)

 

           Заключение о причинной связи увечья, заболевания N

 

________________________________________________ от_____________________.
   (наименование военно-врачебной комиссии)
_________________________________________________________________________
         (воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения)

 

Диагноз ВВК______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Причинная связь увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания
_________________________________________________________________________
Основание: Протокол N ________________________ от _____________ 200_ года
Военная служба___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
          (перечень документов, подтверждающих причинную связь)
_________________________________________________________________________

 

Председатель ВВК _______________________________    _____________________
                     (инициал имени, фамилия)              (подпись)

 

Секретарь ВВК    _______________________________    _____________________
                     (инициал имени, фамилия)              (подпись)

 

____ ________ 20__ г.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.