Приложение 10. Свидетельство о болезни

Информация об изменениях:

Приказом ФСБ РФ от 23 марта 2009 г. N 108 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 10
к Инструкции (п. 109, 117, 127,
129, 134-141, 144-147, 164, 167)
(с изменениями от 23 марта 2009 г.)

 

Наименование учреждения
    (подразделения)

 

                   Свидетельство о болезни N _________

 

______________ 20___ г. военно-врачебная комиссия _______________________
_________________________________________________________________________
                     (указать наименование комиссии)
по направлению __________________________________________________________
                   (указать должностное лицо, шифр, дату, N документа)
освидетельствовала
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
2. Дата рождения ________ 3. Воинское звание ____________________________
4. Номер войсковой части ________________________________________________
5. На военной службе с____________________________, в органах федеральной
                            (число, месяц, год)
службы безопасности с_________________________
                       (число, месяц, год)
6. Место постоянного жительства _________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Кем принят на военную службу (заполняется в военное время)
_________________________________________________________________________
                (для военкоматов указать район и область)
8. Образование _________________ Профессия_______________________________
9. Рост __________см, вес тела _________кг, окружность груди _________см.
10. Жалобы_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
11. Краткий анамнез
_________________________________________________________________________
          (указать, при каких обстоятельствах и когда получены
_________________________________________________________________________
      увечье (ранение, травма, контузия), заболевание; наличие или
_________________________________________________________________________
       отсутствие документов об обстоятельствах получения увечья,
_________________________________________________________________________
      течение заболевания, применявшиеся лечебные мероприятия и их
_________________________________________________________________________
    эффективность, влияние болезни на исполнение обязанностей военной
_________________________________________________________________________
    службы, результаты предыдущего медицинского освидетельствования,
_________________________________________________________________________
                  цель настоящего освидетельствования)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     Примечание: номер   и   дата   свидетельства   о   болезни    должны
соответствовать  номеру  акта  медицинского  освидетельствования  и  дате
завершения освидетельствования, указанной в акте.

 

12. Нахождение на лечении, исследовании
_________________________________________________________________________
          (указать лечебные учреждения, время пребывания в них)

 

13. Данные объективного исследования_____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

14. Результаты       специальных       исследований        (лабораторных,
рентгенологических, инструментальных и др.)______________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

15. Диагноз  (по-русски)  и  заключение  ВВК  о  причинной  связи увечья,
(ранения, травмы, контузии), заболевания ________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

16. Заключение ВВК о категории годности к военной службе:
на основании статьи_______________  графы______ Расписания болезней и ТДТ
(приложение 1 к Инструкции, утвержденной приказом ФСБ России от
___ ________ 200_ г. N ___
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Примечание_______________________________________________________________

 

17. Следовать пешком может ________(да, нет - указать).
18. В сопровождении нуждается _____(да, нет - указать).

 

Председатель ВВК_________________________________________________________
                        (воинское звание, подпись, фамилия, инициалы)
 Секретарь ______________________________________________________________
                        (воинское звание, подпись, фамилия, инициалы)

 

    М.П.

 

Почтовый адрес комиссии__________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии:

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.