Приложение 7. Справка о результатах медицинского освидетельствования

Приложение 7
к Инструкции (п. 83, 90, 95,
97, 105, 109, 117, 122, 127, 129,
134, 139, 140, 142, 147, 167)

 

                                 Справка
             о результатах медицинского освидетельствования
                                 N ____

 

_________________________________________________________________________
                (наименование военно-врачебной комиссии)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
         (воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения)
при освидетельствовании _________________________________________________
                                         (число, месяц, год)
     на основании статьи _______ графы ________ Расписания болезней и ТДТ
(приложение 1 к Инструкции,  утвержденной приказом ФСБ России
от __ _______20_г. N _______)
признан (заключение ВВК о категории годности) ___________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

     Диагноз и заключение ВВК о причинной связи увечья (ранения,  травмы,
контузии), заболевания
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     Примечание _________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

Председатель ВВК  ___________________________________   _________________
                        (инициал имени, фамилия)            (подпись)

 

Секретарь ВВК     ___________________________________   _________________
                        (инициал имени, фамилия)            (подпись)

 

___ ____________20__ г.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.