Приложение N 4. Форма N 405-05/у "Учетная карточка донора (активного, резерва, родственника)"

Приложение N 4

+------------------------------------------------------------------------+

|   Министерство здравоохранения             Код формы по ОКУД _________ |

|      и социального развития                Код учреждения по ОКПО ____ |

|       Российской Федерации                   Медицинская документация  |

|___________________________________________       Форма N 405-05/у      |

|(наименование субъекта Российской Федерации)     Утверждена приказом    |

|                                             Минздравсоцразвития России |

|-------------------------------------------   от 31 марта 2005 г. N 246 |

|(наименование организации здравоохранения)                              |

|                                                                        |

|Код субъекта Российской Федерации                                       |

|         +--+--+--+                                                     |

|по ОКАТО |  |  |  |                                                     |

|         +--+--+--+                                                     |

|                                                                        |

|        Учетная карточка донора (активного, резерва, родственника)      |

| Группа крови ____________ Резус-фактор _______________                 |

| 1. Фамилия ___________________________________________________________ |

| Имя __________________________ Отчество ______________________________ |

| 2. Число, месяц и год рождения _______________________________________ |

| 3. Паспорт: серия _________________________ N ________________________ |

| 4. Страховой полис ОМС: серия _____________ N ________________________ |

| 5. Место работы, телефон _____________________________________________ |

| 6. Домашний адрес, телефон ___________________________________________ |

| 7. Дата зачисления ___________________________________________________ |

| 8. Дата и причина снятия с учета _____________________________________ |

| 9. На момент снятия с учета количество кроводачи плазмодач ___________ |

|10. Подпись лица, заполнившего карточку _______________ _______________ |

|                                           (подпись)        (ф.и.о)     |

| Ответственное лицо ___________________ _______________                 |

|                         (подпись)         (ф.и.о)                      |

| Печать                                                                 |

+------------------------------------------------------------------------+

                            Оборотная сторона

+------------------------------------------------------------------------+

|                 Отметки о взятии крови (плазмы крови)                  |

|------+--------+-----------+--------+-----+-------+-----------+-------- |

| Дата |  Вид   |Количество |Подпись |Дата |  Вид  |Количество |Подпись  |

|      |донации |           |        |     |донации|           |         |

|------+--------+-----------+--------+-----+-------+-----------+-------- |

|   1  |    2   |     3     |    4   |  5  |   6   |     7     |    8    |

|------+--------+-----------+--------+-----+-------+-----------+-------- |

|    Заполняется  на каждого донора с регистрацией первой  и  последующих|

|донаций.                                                                |

|    В    графах   1, 5   "Дата"   проставляется    число,   месяц,   год|

|крово(плазмо)дачи  по порядку; в графах 2, 6 "Вид  донации"  указывается|

|вид донорства; "кровь" или "плазма крови" в зависимости от вида донации;|

|в графах 3, 7 "Количество" указывается количество взятой от донора крови|

|или плазмы крови в мл; в графах 4, 8 "Подпись"  ставится  подпись  лица,|

|производившего забор крови.                                             |

+------------------------------------------------------------------------+