Приложение N 5. Форма выписки из реестра лицензий

Приложение N 5

Форма выписки
из реестра лицензий
(утв. приказом Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 5 июня 2006 г. N 147)

                               ВЫПИСКА

                         из реестра лицензий

                    от "___" _____________ 20__ г. N

     Настоящим  Федеральная  служба  по  надзору   в  сфере  защиты  прав

потребителей   и   благополучия   человека   (Территориальное  управление

Федеральной  службы  по  надзору  в  сфере  защиты  прав  потребителей  и

благополучия человека по _______________________________________________)

                                     (наименование территории)

подтверждает, что _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (для юридических лиц - наименование, организационно-правовая форма,

_________________________________________________________________________

 место нахождения, включая места нахождения территориально обособленных

                        подразделений и объектов,

_________________________________________________________________________

     используемых для осуществления лицензируемой деятельности; для

        индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

      место жительства, данные документа, удостоверяющего личность)

выдана лицензия от "___" _________________ 20__ г.

N___.__.__.____.Л.______.___.___ на _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование лицензируемой деятельности с указанием патогенных

          биологических агентов, с которыми осуществляются работы,

_________________________________________________________________________

группу(ы) их патогенности, виды проводимых исследований, видов источников

_________________________________________________________________________

         ионизирующего излучения и проводимых с ними работ).

Руководитель (заместитель руководителя)        подпись, Ф.И.О., печать