Приложение. Заявление о выдаче государственного сертификата на материнский (семейный) капитал

Приложение
к Правилам подачи заявления
о выдаче государственного сертификата
на материнский (семейный) капитал и
выдачи государственного сертификата на
материнский (семейный) капитал
(с изменениями от 22 сентября 2008 г.)

 

_________________________________________________________________________

        (наименование территориального органа Пенсионного фонда

                          Российской Федерации)

 

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о выдаче государственного сертификата

                      на материнский (семейный) капитал

 

_________________________________________________________________________

 (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

 

     1. Статус __________________________________________________________

                          (мать, отец, ребенок - указать нужное)

     2. Пол _____________________________________________________________

                             (женский, мужской - указать нужное)

     3. Дата рождения ___________________________________________________

                                      (число, месяц, год)

     4. Место рождения __________________________________________________

                          (республика, край, область, населенный пункт)

     5. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

                                  (наименование, номер и серия документа,

_________________________________________________________________________

                         кем и когда выдан, дата выдачи)

     6. Принадлежность к гражданству ____________________________________

                                     (гражданка(ин) Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

      иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное)

     7. Страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета  (СНИЛС)  (при

наличии) ________________________________________________________________

     8. Адрес места жительства __________________________________________

                            (почтовый адрес места жительства, пребывания,

_________________________________________________________________________

                           фактического проживания)

     9. Сведения о законном представителе или доверенном лице

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

 (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,

                                 телефон)

     10. Дата рождения __________________________________________________

                                        (число, месяц, год)

     11. Место рождения _________________________________________________

                          (республика, край, область, населенный пункт)

     12. Документ, удостоверяющий  личность  законного  представителя или

доверенного лица ________________________________________________________

               (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан,

                                     дата выдачи)

_________________________________________________________________________

     13. Документ, подтверждающий  полномочия законного представителя или

доверенного лица_________________________________________________________

               (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан,

                                     дата выдачи)

_________________________________________________________________________

     В  том  случае,  если  законным  представителем или доверенным лицом

является юридическое лицо,  то  дополнительно  указываются  реквизиты,  в

том числе банковские, юридического лица _________________________________

 

     14. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)):

 

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство

 

Прошу выдать мне государственный сертификат на материнский (семейный) капитал в связи

с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть) ребенка,_____________________________

                                                        (указать очередность рождения

                                                             (усыновления) ребенка)

_____________________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, дата рождения (усыновления) ребенка)

 

Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал ранее __________________

_____________________________________________________________________________________

                   (не выдавался, выдавался - указать нужное)

 

Родительских прав в отношении ребенка (детей)________________________________________

_____________________________________________________________________________________

                 (не лишалась (ся), лишалась (ся) - указать нужное)

 

    Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении

своего ребенка (детей) не совершала (не совершал).

    Об ответственности   за   достоверность   представленных  сведений  предупреждена

(предупрежден).

    К заявлению прилагаю следующие документы:

1.___________________________________________________________________________________

2.___________________________________________________________________________________

3.___________________________________________________________________________________

4.___________________________________________________________________________________

5.___________________________________________________________________________________

                                               __________       _____________________

                                                 (дата)          (подпись заявителя)

                                                     ______________________

                                                     (подпись специалиста)

 

    Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

    Заявление и документы гражданки (гражданина)_____________________________________

зарегистрированы_____________________________________________________________________

                                    (регистрационный номер заявления)

                                                 Принял

                            _______________________  ________________________________

                            (дата приема заявления)      (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

 

                                     Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданки (гражданина)_________________________________________

__________________________________

(регистрационный номер заявления)

                                                 Принял

                            _______________________  ________________________________

                            (дата приема заявления)       (подпись специалиста)