Приложение. Заявление о выдаче государственного сертификата на материнский (семейный) капитал

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства РФ от 22 сентября 2008 г. N 709 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

 

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

 

Приложение
к Правилам подачи заявления
о выдаче государственного сертификата
на материнский (семейный) капитал и
выдачи государственного сертификата на
материнский (семейный) капитал
(с изменениями от 22 сентября 2008 г.)

 

_________________________________________________________________________
        (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                          Российской Федерации)

 

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ
                    о выдаче государственного сертификата
                      на материнский (семейный) капитал

 

_________________________________________________________________________
 (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

 

     1. Статус __________________________________________________________
                          (мать, отец, ребенок - указать нужное)
     2. Пол _____________________________________________________________
                             (женский, мужской - указать нужное)
     3. Дата рождения ___________________________________________________
                                      (число, месяц, год)
     4. Место рождения __________________________________________________
                          (республика, край, область, населенный пункт)
     5. Документ, удостоверяющий личность _______________________________
                                  (наименование, номер и серия документа,
_________________________________________________________________________
                         кем и когда выдан, дата выдачи)
     6. Принадлежность к гражданству ____________________________________
                                     (гражданка(ин) Российской Федерации,
_________________________________________________________________________
      иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное)
     7. Страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета  (СНИЛС)  (при
наличии) ________________________________________________________________
     8. Адрес места жительства __________________________________________
                            (почтовый адрес места жительства, пребывания,
_________________________________________________________________________
                           фактического проживания)
     9. Сведения о законном представителе или доверенном лице
_________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________________
 (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,
                                 телефон)
     10. Дата рождения __________________________________________________
                                        (число, месяц, год)
     11. Место рождения _________________________________________________
                          (республика, край, область, населенный пункт)
     12. Документ, удостоверяющий  личность  законного  представителя или
доверенного лица ________________________________________________________
               (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан,
                                     дата выдачи)
_________________________________________________________________________
     13. Документ, подтверждающий  полномочия законного представителя или
доверенного лица_________________________________________________________
               (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан,
                                     дата выдачи)
_________________________________________________________________________
     В  том  случае,  если  законным  представителем или доверенным лицом
является юридическое лицо,  то  дополнительно  указываются  реквизиты,  в
том числе банковские, юридического лица _________________________________

 

     14. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)):

 

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Пол

Реквизиты свидетельства о рождении

Число, месяц, год рождения

Место рождения

Гражданство

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Прошу выдать мне государственный сертификат на материнский (семейный) капитал в связи
с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть) ребенка,_____________________________
                                                        (указать очередность рождения
                                                             (усыновления) ребенка)
_____________________________________________________________________________________
          (фамилия, имя, отчество, дата рождения (усыновления) ребенка)

 

Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал ранее __________________
_____________________________________________________________________________________
                   (не выдавался, выдавался - указать нужное)

 

Родительских прав в отношении ребенка (детей)________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                 (не лишалась (ся), лишалась (ся) - указать нужное)

 

    Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении
своего ребенка (детей) не совершала (не совершал).
    Об ответственности   за   достоверность   представленных  сведений  предупреждена
(предупрежден).
    К заявлению прилагаю следующие документы:
1.___________________________________________________________________________________
2.___________________________________________________________________________________
3.___________________________________________________________________________________
4.___________________________________________________________________________________
5.___________________________________________________________________________________
                                               __________       _____________________
                                                 (дата)          (подпись заявителя)
                                                     ______________________
                                                     (подпись специалиста)

 

    Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам
    Заявление и документы гражданки (гражданина)_____________________________________
зарегистрированы_____________________________________________________________________
                                    (регистрационный номер заявления)
                                                 Принял
                            _______________________  ________________________________
                            (дата приема заявления)      (подпись специалиста)
-------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)

 

                                     Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданки (гражданина)_________________________________________
__________________________________
(регистрационный номер заявления)
                                                 Принял
                            _______________________  ________________________________
                            (дата приема заявления)       (подпись специалиста)