Приложение N 7. Форма N 148-1/у-04 (л) "Рецепт"

Информация об изменениях:

Приказом Минздравсоцразвития России от 20 января 2011 г. N 13н в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 7

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития РФ

от 12 февраля 2007 г. N 110
(с изменениями от 20 января 2011 г.)

ГАРАНТ:

Согласно приказу Минздрава России от 26 февраля 2013 г. N 94н настоящее приложение не применяется с 1 июля 2013 г. к правоотношениям, связанным с назначением и выписыванием лекарственных препаратов и медицинских изделий

Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации

 

                                                                     УТВЕРЖДЕНА
                                                       приказом Министерства здравоохранения и
                                                       социального развития Российской Федерации
                                                       от 12 февраля 2007 г. N 110

 

          /--------------\
Штамп     |  |  |  |  |  |
          \--------------/
Код медицинской организации
/-----------------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | |                               Код формы по ОКУД 3108805
\-----------------------------/                                Форма N 148-1/у-04 (л)

 

Код
катего-
рии
граждан
Код
нозологической
формы
(по МКБ-10)
Источник
финансирования:
(подчеркнуть)
1.Федеральный

2. Субъект РФ

3.Муниципальный
% оплаты:
(подчеркнуть)



1. Бесплатно


2.  50%
Код лекарственного препарата
(заполняется в аптеке)
               


S


S


S


L


L


L


.


L
                                                             /---\  /---\
РЕЦЕПТ     Серия _______________ N ___________ Дата выписки: | | |  | | |     200_______ г.
                                                             \---/  \---/

 

                                                             /---\  /---\     /-------\
Ф.И.О. пациента ______________________________ Дата рождения | | |  | | |     | | | | |
                                                             \---/  \---/     \-------/

 

/----------------------------------------------------------------------------\
|СНИЛС       |  |  |  |  |  |   |  |  |  |  |  |  |   |  |  |  |  |   |  |   |
|            |  |  |  |  |  |   |  |  |  |  |  |  |   |  |  |  |  |   |  |   |
|------------+--+--+--+--+--+---+--+--+--+--+--+--+---+--+--+--+--+---+--+---+---------------\
|N страхового|  |  |  |  |  |   |  |  |  |  |  |  |   |  |  |  |  |   |  |   |  |  |  |   |  |
|медицинского|  |  |  |  |  |   |  |  |  |  |  |  |   |  |  |  |  |   |  |   |  |  |  |   |  |
|полиса ОМС: |  |  |  |  |  |   |  |  |  |  |  |  |   |  |  |  |  |   |  |   |  |  |  |   |  |
\--------------------------------------------------------------------------------------------/

 

Адрес или N медицинской карты амбулаторного пациента ______________________________________________
(истории развития ребенка) ________________________________________________________________________
Ф.И.О. врача ______________________________________________________________________________________

 

---------------------------------------------------------------------------------------------------
Руб. |  Коп. |    Rp:
.....|.......| ...D.t.d. ..................................|.............|.............|
.....|.......| ...Signa:...................................|.............|.............|
________________________________________________________________________________________

 

  /---------\
  | | | | | | (код врача, фельдшера)
  \---------/ Подпись и личная печать врача (фельдшера)                             М.П.

 

      Рецепт действителен в течение 1 месяца, 3 месяцев (ненужное зачеркнуть)

 

     ----------------(Заполняется специалистом аптечной организации)---------------------

 

Отпущено по рецепту: Торговое наименование
и дозировка:
Дата отпуска: "____"_________ 200   г. Количество:
Приготовил: Проверил: Отпустил:

 

---------------------------------------- (линия отрыва) ----------------------------------

 

Корешок рецептурного бланка
Наименование
лекарственного препарата:

Дозировка: ____________________________
Способ применения:
Продолжительность __________________ дней


Количество приемов в день: _________ раз
На 1 прием: ________________________ ед.