Приложение N 8. Форма N 148-1/у-06 (л) "Рецепт"

Информация об изменениях:

Приказом Минздравсоцразвития России от 20 января 2011 г. N 13н в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

 

Приложение N 8

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития РФ

от 12 февраля 2007 г. N 110
(с изменениями от 20 января 2011 г.)

ГАРАНТ:

Согласно приказу Минздрава России от 26 февраля 2013 г. N 94н настоящее приложение не применяется с 1 июля 2013 г. к правоотношениям, связанным с назначением и выписыванием лекарственных препаратов и медицинских изделий

Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации           МЕСТО ДЛЯ ШТРИХ-КОДА
                             / -- -- -- -- -- -- -- -\

 

                             |                       |                  УТВЕРЖДЕНА
                             \ -- -- -- -- -- -- -- -/  приказом Министерства здравоохранения и
Медицинская организация                     социального развития Российской Федерации
     /--------------\                                   от 12 февраля 2007 г. N 110
     |  |  |  |  |  |
     \--------------/

 

Штамп
Код ОГРН
/-----------------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | |                               Код формы по ОКУД 3108805
\-----------------------------/                               Форма N 148-1/у-06(л)

 

                                /-------------------------------------------------\
     Код      Код нозологической|    Источник     |               |               |
  категории         формы       | финансирования: |%   оплаты   из|    Рецепт     |
   граждан       (по МКБ-10)    |1)    федеральный|источника      |действителен в |
              /---------\       |бюджет           |финансирования:|   течение 1   |
 /-----\      | | | | | |       |2)         бюджет|1) 100%        |    месяца     |
 | | | |      \---------/       |субъекта         |2) 50%         |               |
 \-----/                        |Российской       |(нужное        |               |
                                |Федерации        |подчеркнуть)   |               |
                                |3)  муниципальный|               |               |
                                |бюджет           |               |               |
                                |(нужное          |               |               |
                                |подчеркнуть)     |               |               |
                                \-------------------------------------------------/

 

                                                   /---\ /---\ /-------\
РЕЦЕПТ     Серия _______________ N ___________ от  | | |.| | |.| | | | |
                                                   \---/ \---/ \-------/
Ф.И.О. пациента _____________________________________________________________________________

 

Дата     /---\ /---\ /-------\                 /---------------------------\
рождения | | |.| | |.| | | | |           СНИЛС | | | | | | | | | | | | | | |
         \---/ \---/ \-------/                 \---------------------------/

 

             /-------------------------------------------------------------------------------\
 N страхового|  |  |  |  |  |   |  |  |  |  |  |  |   |  |  |  |  |   |  |   |  |  |  |   |  |
 медицинского|  |  |  |  |  |   |  |  |  |  |  |  |   |  |  |  |  |   |  |   |  |  |  |   |  |
 полиса:     |  |  |  |  |  |   |  |  |  |  |  |  |   |  |  |  |  |   |  |   |  |  |  |   |  |
             \-------------------------------------------------------------------------------/

 

N медицинской карты амбулаторного больного (история развития ребенка) ________________________
______________________________________________________________________________________________

 

Ф.И.О. врача (фельдшера) _____________________________________________________________________
                      /-----------\
Код врача (фельдшера) | | | | | | |         /---------------------------------------------------\
                      \-----------/         |                                                   |
Выписано:                                   |(заполняется специалистом аптечного учреждения)    |
                                            |Отпущено по рецепту:                               |
Rp:                                         |Дата отпуска ___________________________________   |
_______________________________________     |Код лекарственного                                 |
_______________________________________     |препарата _______________________________________  |
D.t.d.                                      |Торговое наименование __________________________   |
Дозировка _____________________________     |________________________________________________   |
Количество единиц _____________________     |________________________________________________   |
Signa _________________________________     |Количество _____________________________________   |
Подпись врача (фельдшера)                   |На общую сумму _________________________________   |
и личная печать врача                       |                                                   |
(фельдшера) ___________________________     |________________________________________________   |
                       М.П.                 \---------------------------------------------------/
    Рецепт действителен в течение 1 месяца, 3 месяцев (ненужное зачеркнуть)

 

------------------------------------- (линия отрыва) ----------------------------------------
_________________________________________________________________________________________________
Корешок РЕЦЕПТА     Серия _________________ N __________________ от ________________________
Способ применения:
Продолжительность ___________________ дней    Наименование лекарственного препарата:
Количество приемов в день ___________ раз     _______________________________________________
На 1 прием __________________________ ед.     Дозировка: ____________________________________