Приложение N 19. Заявление о даче согласия политической партии баллотироваться кандидатом на должность Президента Российской Федерации

Приложение N 19

к постановлению Центральной избирательной комиссии РФ

от 6 июля 2007 г. N 19/164-5

(рекомендуемая форма)

                                   В Центральную избирательную комиссию

                                           Российской Федерации

                                   от кандидата на должность Президента

                                           Российской Федерации

                                 ________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                                Заявление

     Даю согласие политической партии ___________________________________

                                       (наименование политической партии)

баллотироваться кандидатом на должность Президента Российской Федерации.

     Подтверждаю, что я не давал согласия какой-либо  иной   политической

партии на выдвижение меня, а также группе избирателей на поддержку моего

самовыдвижения кандидатом на должность Президента Российской Федерации.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения ________ ________ _______ года,  место рождения: __________

              (число)   (месяц)  (год)

адрес места жительства __________________________________________________

                      (наименование субъекта Российской Федерации, район,

                       город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус,

                                           квартира)

образование                                   , основное место работы

            ----------------------------------  -------------------------

                  (уровень образования)           (наименование основного

                                                       места работы

_________________________________  ______________________________________

  или службы, должность, при их      (сведения об исполнении обязанностей

    отсутствии - род занятий)

________________________________________________________________________,

 депутата на непостоянной основе, наименование представительного органа)

срок проживания на территории Российской Федерации ______________________

_________________, гражданство _________________________________________,

вид документа                                            выдан

              __________________________ _______________      ___________

                паспорт или документ его  серия и номер           дата

                   заменяющий паспорт       документа

                       гражданина

________________________________________________________________________,

 выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, его

                                заменяющий

Наличие судимости _______________________________________________________

                        (сведения о неснятой и непогашенной судимости)

_________________________________________________________________________

  (сведения о принадлежности к политической партии, зарегистрированной в

  установленном федеральным законом порядке, либо не более чем к одному

                                  иному

_________________________________________________________________________

 общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год

   до дня голосования в установленном законом порядке, и статус в данной

_________________________________________________________________________

         политической партии либо ином общественном объединении)

                                                          _______________

                                                               (подпись)

                                                          ---------------

                                                                 (дата)

Примечания. 1. Заявление оформляется рукописным способом либо в машинописном виде. При этом подпись кандидата и дата ставятся собственноручно.

2. Принадлежность к политической партии, выдвинувшей кандидата на должность Президента Российской Федерации, либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, и его статус в данной политической партии либо ином общественном объединении указывается по желанию кандидата при условии представления документа, подтверждающего указанные сведения и заверенного постоянно действующим руководящим органом соответствующей политической партии, иного общественного объединения в соответствии с подпунктом 1 пункта 11 статьи 35 Федерального закона "О выборах Президента Российской Федерации".

3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации.

4. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

5. Сведения о неснятой и непогашенной судимости с указанием номера (номеров) и наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, указываются при наличии такой судимости.

6. При указании срока проживания на территории Российской Федерации указать, с какого времени и сколько лет кандидат постоянно проживает в Российской Федерации по настоящее время.