Приложение N 2. Исходные сведения об отходе

Приложение N 2
к Порядку по организации работы
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
работы по паспортизации опасных отходов

                                 Образец

                       Исходные сведения об отходе

_________________________________________________________________________

              (наименование отхода по исходным сведениям)

Агрегатное состояние и физическая форма _________________________________

      (агрегатное состояние и физическая форма отхода: твердый, жидкий,

      пастообразный, шлам, гель, эмульсия, суспензия, сыпучий, гранулят,

 порошкообразный, пылеобразный, волокно, готовое изделие, потерявшее свои

                    потребительские свойства, иное)

Состав отхода ___________________________________________________________

                       (компонентный состав отхода в процентах)

образован в результате: _________________________________________________

       (наименование технологического процесса, в результате которого

_________________________________________________________________________

  образовался отход, или процесса, в результате которого товар(продукция)

      утратил потребительские свойства, с указанием исходного товара)

Класс опасности отхода __________________________________________________

Опасные

свойства ________________________________________________________________

Сведения об условиях и объектах размещения отхода _______________________

_________________________________________________________________________

Сведения об использовании и обезвреживании отхода________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные сведения _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. индивидуального  предпринимателя или полное наименование юридичес-

кого лица _______________________________________________________________

Сокращенное наименование ________________________________________________

ИНН   _____________________________  ОКАТО ______________________________

ОКПО  _____________________________  ОКВЭД ______________________________

E-mail ____________________________ Тел./факс____________________________

Адрес юридический ______________________________________________________

Адрес почтовый _________________________________________________________

Руководитель предприятия

________________________________  ______________  _______________________

    (фамилия, имя, отчество)          (дата)            (подпись)

            М.П.