• ДОКУМЕНТ

Приложение N 1. Форма N 88-1/у "Заключение врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, о нуждаемости ветерана в обеспечении протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 31 июля 2008 г. N 370н

 

Министерство здравоохранения и социального
     развития Российской Федерации
__________________________________________
  (наименование медицинской организации)         Медицинская документация
__________________________________________       Форма N 88-1/у
__________________________________________
__________________________________________       Утверждена приказом
                (адрес)                          Минздравсоцразвития России
                                                 от 31 июля 2008 г. N 370н

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ, О НУЖДАЕМОСТИ ВЕТЕРАНА В ОБЕСПЕЧЕНИИ ПРОТЕЗАМИ (КРОМЕ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ), ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ

 

N _____ от "__" _________ 20__ г.

 

1. Фамилия, имя, отчество: ______________________________________________
2. Дата рождения: _______________________________________________________
3. Адрес места жительства,  места пребывания,  фактического проживания на
территории Российской Федерации (указываемое подчеркнуть): ______________
_________________________________________________________________________
4. Контактные телефоны ветерана: ________________________________________
5. Документ, подтверждающий отношение гражданина к категории ветеранов:
наименование документа ________________________________ серия ___________
N ______________ кем выдан ______________________________________________
дата выдачи __________________________

 

Наименование рекомендованного протеза, протезно-ортопедического изделия

Исполнитель рекомендаций

Отметка о выполнении рекомендации

 

 

 

 

 

 

 

С содержанием заключения согласен _______________________  ______________
                                   (подпись ветерана или    (расшифровка
                                    лица, представляющего      подписи)
                                    его интересы (нужное
                                      подчеркнуть)

 

Председатель врачебной комиссии
медицинской организации, оказывающей
лечебно-профилактическую помощь       __________  _______________________
                                       (подпись)   (расшифровка подписи)

 

М.П.