Приложение N 1. Уведомление о постановке на учет по обеспечению техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями

Информация об изменениях:

Приказом Минтруда России от 22 января 2014 г. N 25н в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития РФ
от 21 августа 2008 г. N 439н
(с изменениями от 22 января 2014 г.)

 

                                                          Форма

 

 Бланк исполнительного органа
 Фонда социального страхования
 Российской Федерации

 

                               Уведомление
      о постановке на учет по обеспечению техническими средствами 
      реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями
                  N _____ от "___"_____________20___ г.

 

 Уважаемый(ая) _________________________________________________________
                            (Ф.И.О. инвалида, ветерана)
 Вы поставлены на учет в _______________________________________________
 _______________________________________________________________________
         (наименование исполнительного органа Фонда социального
                  страхования Российской Федерации)
 для обеспечения (получения, изготовления, замены)  (нужное подчеркнуть)
 _______________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________
           (наименование технического средства реабилитации,
               протеза, протезно-ортопедического изделия)

 

 Основание  (указываются  реквизиты  документа,  на  основании  которого
 инвалиду, ветерану выдано уведомление):
 индивидуальная  программа  реабилитации  N ____ от "__"________20___ г.
 заключение  врачебной  комиссии  медицинской  организации,  оказывающей
 лечебно-профилактическую   помощь,  N ______ от "__"___________20___ г.

 

 Ваш регистрационный номер по постановке на учет _______________________
 от "___"_____________20____ г.
 Справки по телефону: __________________________________________________

 

 Должность ответственного
 лица исполнительного органа
 Фонда социального
 страхования Российской
 Федерации                     ______________    _______________________
                                  (подпись)       (расшифровка подписи)
 М.П.