N 2. Направление на получение либо изготовление технических средств реабилитации, протезов, протезно - ортопедических изделий

Информация об изменениях:

Приказом Минтруда России от 22 января 2014 г. N 25н в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития РФ
от 21 августа 2008 г. N 439н
(с изменениями от 22 января 2014 г.)

 

                                                          Форма

 

 Бланк исполнительного органа
 Фонда социального страхования
 Российской Федерации

 

                             Направление
    на получение либо изготовление технических средств реабилитации,
              протезов, протезно-ортопедических изделий
                  N _______ от "___"__________20___ г.

 

 Гр. ___________________________________________________________________
                        (Ф.И.О. инвалида, ветерана)
 Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида, ветерана
 (СНИЛС) _______________________________________________________________
 Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида,
 ветерана ______________________________________________________________
 серия _________ номер _____________ дата выдачи _______________________
 выдан _________________________________________________________________
                   (наименование органа, выдавшего документ)
 _______________________________________________________________________
 Направляется в ________________________________________________________
 ______________________________________________________________________,
   (наименование организации, в которую направляется инвалид, ветеран
                          (далее - Организация)
 расположенной по адресу ______________________________________________,
 для       получения,       изготовления      (нужное       подчеркнуть)
 _______________________________________________________________________
       (наименование технического средства реабилитации, протеза,
                   протезно-ортопедического изделия)

 

 Направление выдано на основании заявления инвалида, ветерана
 N ____________ от "___"_____________20_____ г.
 Основание  (указываются  реквизиты  документа,  на  основании  которого
 инвалиду, ветерану выдано направление):
 индивидуальная программа реабилитации N ____ от "__"___________20___ г.
 заключение  врачебной  комиссии  медицинской  организации,  оказывающей
 лечебно-профилактическую помощь, N ______ от "___"____________20____ г.

 

 Направление действительно до* "_____"___________20__ г.

 

 Должность ответственного
 лица исполнительного органа
 Фонда социального
 страхования Российской
 Федерации                     ______________    _______________________
                                  (подпись)       (расшифровка подписи)
 М.П.

 

      Примечание.  В  случае   поступления   настоящего   направления  в
 Организацию после выполнения обязательств по государственному контракту
 (договору),  заключенному  исполнительным   органом  Фонда  социального
 страхования  Российской  Федерации  с  Организацией,  в  полном  объеме
 Организация   в   обязательном   порядке  должна   уведомить  об   этом
 исполнительный орган Фонда социального страхования Российской Федерации
 и  направить   гражданина,  предъявившего   настоящее  направление,   в
 исполнительный орган Фонда социального страхования Российской Федерации
 для решения вопроса  обеспечения техническими  средствами реабилитации,
 протезами, протезно-ортопедическими изделиями.

 

 -----------------------------------------------------------------------
   Отрывной талон к направлению N _______ от "__"_________ 20_____ г.**
 выданному _____________________________________________________________
 _______________________________________________________________________
         (наименование исполнительного органа Фонда социального
                     страхования Российской Федерации)
 Ф.И.О. инвалида, ветерана _____________________________________________
 Страховой  номер индивидуального  лицевого счета  инвалида,  ветерана
 (СНИЛС) _______________________________________________________________

 

 М.П. исполнительного органа Фонда
 социального страхования Российской
 Федерации

 

 Направление принято Организацией       Направление сдано инвалидом,
                                        ветераном (лицом, представляющим
                                        его интересы)
 "______"_______________20____ г.       "______"______________20_____ г.
                                        ________________________________
                                        (подпись инвалида, ветерана
                                        (лица, представляющего его
                                        интересы)
 _______________________________
 (должность ответственного лица
     Организации, принявшей             ________________________________
           направление)                       (расшифровка подписи)
 _______________________________
           (подпись)
                                        ________________________________
 _______________________________        (реквизиты документа, на
    (расшифровка подписи)               ________________________________
                                        основании которого лицо
                                        ________________________________
                                        представляет интересы инвалида,
                                        ветерана)

 

 М.П. Организации

 

______________________________

* Указывается в пределах срока действия государственного контракта (договора), заключенного исполнительным органом Фондом социального страхования Российской Федерации с Организацией.

** Подлежит возврату Организацией в исполнительный орган Фонда социального страхования Российской Федерации, выдавший направление, вместе с документами для оплаты, предусмотренными государственным контрактом (договором), заключенному исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации с Организацией.

Актуальный текст документа