Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение N 2. Форма N 106/у-08 "Медицинское свидетельство о смерти"

Приложение N 2

ГАРАНТ:

См. Рекомендации по порядку выдачи и заполнения настоящей учетной формы, направленные письмом Минздравсоцразвития РФ от 19 января 2009 г. N 14-6/10/2-178

 

+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|                             КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ                          |
|                                     К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ N 106/у-08                                   |
|                                      СЕРИЯ_________N_________                                    |
|                                 Дата выдачи "____"___________20___г.                             |
|           (окончательного, предварительного, взамен предварительного, взамен окончательного)     |
|                                            (подчеркнуть)                                         |
|                              серия_____N_____ "____"____________20___г.                          |
|                                                                                                  |
| 1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей) __________________________________________________________|
|                 +--+          +--+                                                               |
| 2. Пол: мужской |1 |, женский |2 |                                                               |
|                 +--+          +--+                                                               |
| 3. Дата рождения: число_____, месяц__________, год_________                                      |
|                                                                                                  |
| 4. Дата смерти:   число_____, месяц__________, год_________, время_________                      |
|                                                                                                  |
| 5. Место постоянного жительства (регистрации) умершего(ей): республика, край, область____________|
|                                                                                                  |
|    район ___________________ город ___________________ населенный пункт _________________________|
|                                                                                                  |
|    улица __________________________________________дом ________________________ кв. _____________|
|                                           +--+                         +--+               +--+   |
| 6. Смерть наступила на месте происшествия |1 |, в машине скорой помощи |2 |, в стационаре |3 |,  |
|                                           +--+                         +--+               +--+   |
|         +--+                 +--+                                                                |
|    дома |4 |, в другом месте |5 |                                                                |
|         +--+                 +--+                                                                |
|                                                                                                  |
| Для детей, умерших в возрасте до 1 года:                                                         |
|                                                                                                  |
| 7. Дата рождения: число______, месяц ______, год _________, число месяцев ________, дней жизни___|
|                                                                                                  |
| 8. Место рождения _______________________________________________________________________________|
|                                                                                                  |
| 9. Фамилия, имя, отчество матери ________________________________________________________________|
|                                                                                                  |
|-------------------------------------   линия отреза   ------------------------------------------ |
|                                                                                                  |
| +-------------------------------------------+   +-----------------------------------------------+|
| |Министерство здравоохранения и социального |   |Код формы по ОКУД ______________________       ||
| |развития Российской Федерации              |   |                                               ||
| |                                           |   |Медицинская документация                       ||
| |Наименование медицинской организации       |   |Учетная форма N 106/у-08                       ||
| |                                           |   |Утверждена приказом Минздравсоцразвития России ||
| |                                           |   |                                               ||
| |__________________________________________ |   |от 26 декабря 2008 г. N 782н                   ||
| |адрес ____________________________________ |   |                                               ||
| |Код по ОКПО ______________________________ |   |                                               ||
| |Для врача, занимающегося частной практикой:|   |                                               ||
| |номер лицензии на медицинскую деятельность |   |                                               ||
| |__________________________________________ |   |                                               ||
| |адрес ________________________             |   |                                               ||
| +-------------------------------------------+   +-----------------------------------------------+|
|                                                                                                  |
|                             МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ                                   |
|                                 СЕРИЯ ________ N _________                                       |
|                         Дата выдачи "___"___________________ _____г.                             |
|   (окончательное, предварительное, взамен предварительного, взамен окончательного (подчеркнуть)  |
|                        серия_________N____   "___"___________20___г.                             |
|                                                                                                  |
| 1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей) __________________________________________________________|
|                 +--+          +--+                                                               |
| 2. Пол: мужской |1 |, женский |2 |                                                               |
|                 +--+          +--+                                                               |
| 3. Дата рождения: число_____, месяц__________, год_________                                      |
|                                                                                                  |
| 4. Дата смерти:   число_____, месяц__________, год_________, время_________                      |
|                                                                                                  |
| 5. Место постоянного жительства (регистрации) умершего(ей): республика, край, область____________|
|                                                                                                  |
|    район ___________________ город ___________________ населенный пункт _________________________|
|                                                                                                  |
|    улица __________________________________________дом ________________________ кв. _____________|
|                         +--+           +--+                                                      |
| 6. Местность: городская |1 |, сельская |2 |                                                      |
|                         +--+           +--+                                                      |
|                                                                                                  |
| 7. Место смерти: республика, край, область ______________________________________________________|
|                                                                                                  |
|    район ___________________ город ___________________ населенный пункт _________________________|
|                                                                                                  |
|    улица __________________________________________дом ________________________ кв. _____________|
|                                                                                                  |
|                         +--+           +--+                                                      |
| 8. Местность: городская |1 |, сельская |2 |                                                      |
|                         +--+           +--+                                                      |
|                                           +--+                         +--+               +--+   |
| 9. Смерть наступила: на месте происшествия|1 |, в машине скорой помощи |2 |, в стационаре |3 |,  |
|                                           +--+                         +--+               +--+   |
|         +--+                 +--+                                                                |
|    дома |4 |, в другом месте |5 |.                                                               |
|         +--+                 +--+                                                                |
|                                                                                     +--+         |
| 10. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 месяца: доношенный (37-41 недель)|1 |,        |
|                                                                                     +--+         |
|                                   +--+                                   +--+                    |
|    недоношенный (менее 37 недель) |2 |, переношенный (42 недель и более) |3 |.                   |
|                                   +--+                                   +--+                    |
| 11. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 года:                                         |
|                                                   +--+                                           |
|     масса тела ребенка при рождении _______ грамм |1 |, каким по счету был ребенок у матери      |
|                                                   +--+                                           |
|                                                      +--+                             +--+       |
|     (считая умерших и не считая мертворожденных) ____|2 |, дата рождения матери _____ |3 |,      |
|                                                      +--+                             +--+       |
|                                      +--+                            +--+                +--+    |
|     возраст матери (полных лет) ____ |4 |, фамилия матери __________ |5 |, имя _________ |6 |,   |
|                                      +--+                            +--+                +--+    |
|                               +--+                                                               |
|     отчество ________________ |7 |                                                               |
|                               +--+                                                               |
|                                                                  +--+                            |
| 12.* Семейное положение: состоял(а) в зарегистрированном браке   |1 |, не состоял(а) в           |
|                                                                  +--+                            |
|                               +--+             +--+                                              |
|      зарегистрированном браке |2 |, неизвестно |3 |.                                             |
|                               +--+             +--+                                              |
|                                            +--+                  +--+          +--+              |
| 13.* Образование: профессиональное: высшее |1 |, неполное высшее |2 |, среднее |3 |,             |
|                                            +--+                  +--+          +--+              |
|                +--+                          +--+           +--+            +--+                 |
|      начальное |4 |; общее: среднее (полное) |5 |, основное |6 |, начальное |7 |; не имеет       |
|                +--+                          +--+           +--+            +--+                 |
|                             +--+             +--+                                                |
|      начального образования |8 |; неизвестно |9 |.                                               |
|                             +--+             +--+                                                |
|                                                                                                  |
| 14.* Занятость: был(а) занят(а) в экономике: руководители и специалисты высшего уровня           |
|                   +--+                     +--+                            +--+                  |
|      квалификации |1 |, прочие специалисты |2 |, квалифицированные рабочие |3 |,                 |
|                   +--+                     +--+                            +--+                  |
|                                  +--+                            +--+                            |
|      неквалифицированные рабочие |4 |, занятые на военной службе |5 |;                           |
|                                  +--+                            +--+                            |
|                                                  +--+                      +--+                  |
|      не был(а) занят(а) в экономике: пенсионеры  |6 |, студенты и учащиеся |7 |, работавшие в    |
|                                                  +--+                      +--+                  |
|                                 +--+              +--+         +--+                              |
|      личном подсобном хозяйстве |8 |, безработные |9 |, прочие |10|.                             |
|                                 +--+              +--+         +--+                              |
|                                     +--+                                                    +--+ |
| 15. Смерть произошла, от заболевания|1 |; несчастного случая: не связанного с производством |2 |,|
|                                     +--+                                                    +--+ |
|                                +--+           +--+               +--+                            |
|     связанного с производством |3 |; убийства |4 |; самоубийства |5 |; в ходе действий:          |
|                                +--+           +--+               +--+                            |
|             +--+                   +--+                           +--+                           |
|     военных |6 |, террористических |7 |; род смерти не установлен |8 |.                          |
|             +--+                   +--+                           +--+                           |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+

 

_____________________________

* В случае сметри детей, возраст которых указан в пунктах 10-11, пункты 12 - 14 заполняются в отношении матерей.

 

+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|                                                                   Оборотная сторона              |
|                                                                                                  |
| 10. Причины смерти:                                 |Приблизительный|                            |
|                                                     |период времени |                            |
|                                                     |между началом  |Код по МКБ-10               |
|                                                     |патологического|                            |
|                                                     |процесса и     |                            |
|                                                     |смертью        |                            |
|                                                     |               |+--+--+--+ +--+             |
|I. а)________________________________________________|______________ ||  |  |  | |  |             |
|       (болезнь или состояние, непосредственно       |               |+--+--+--+ +--+             |
|                приведшее к смерти)                  |               |                            |
|   б)________________________________________________|______________ |+--+--+--+.+--+             |
|     (патологическое состояние, которое привело к    |               ||  |  |  | |  |             |
|          возникновению вышеуказанной причины)       |               |+--+--+--+ +--+             |
|                                                     |               |                            |
|   в)________________________________________________|______________ |+--+--+--+.+--+             |
|     (первоначальная причина смерти указывается      |               ||  |  |  | |  |             |
|                    последней)                       |               |+--+--+--+ +--+             |
|                                                     |               |                            |
|  г)________________________________________________ |______________ |+--+--+--+.+--+             |
|     (внешняя причина при травмах и отравлениях)     |               ||  |  |  | |  |             |
|                                                     |               |+--+--+--+ +--+             |
| II. Прочие важные состояния, способствовавшие                                  .                 |
| смерти, но не связанные с болезнью или                                                           |
| патологическим состоянием, приведшим к ней,                                                      |
| включая употребление алкоголя, наркотических                                                     |
| средств, психотропных и других токсических                                                       |
| веществ, содержание их в крови, а также операции                                                 |
| (название, дата)                                                     +--+--+--+ +--+             |
|  _________________________________________________   ______________  |  |  |  | |  |             |
|                                                                      +--+--+--+ +--+             |
|                                                                                .                 |
| 11. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила - в течение                               |
|              +--+                           +--+                                                 |
|     30 суток |1 |, из них в течение 7 суток |2 |.                                                |
|              +--+                           +--+                                                 |
|                                                                   +--+                           |
| 12. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации)|1 |, в процессе родов         |
|                                                                   +--+                           |
|             +--+                                                                 +--+            |
|    (аборта) |2 |, в течение 42 дней после окончания беременности, родов (аборта) |3 |; кроме того|
|             +--+                                                                 +--+            |
|                                                              +--+                                |
|    в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов |4 |                                |
|                                                              +--+                                |
|                                                                                                  |
| 13. Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), заполнившего Медицинское свидетельство   |
|                                                                                                  |
|     о смерти ______________________________________________________ Подпись ____________________ |
|                                                                                                  |
| 14. Фамилия,  имя, отчество получателя ______________________________                            |
|     Документ, удостоверяющий личность получателя (серия, номер, кем выдан) _____________________ |
|     "___"____________ 20___г                                    Подпись получателя______________ |
|                                                                                                  |
| -------------------------------------   линия отреза ------------------------------------------  |
|                                                                                                  |
| 16. В случае смерти от несчастного случая, убийства, самоубийства, от военных и террористических |
|     действий, при неустановленном роде смерти - указать дату травмы (отравления): число _________|
|     месяц ______________, год _________, время ________, а также место и обстоятельства, при     |
|     которых произошла травма (отравление) _______________________________________________________|
|     ____________________________________________________________________________________________ |
|                                                                    +--+                 +--+     |
| 17. Причины смерти установлены: врачом, только установившем смерть |1 |, лечащим врачом |2 |,    |
|                                                                    +--+                 +--+     |
|                            +--+                 +--+                                +--+         |
|     фельдшером (акушеркой) |3 | патологоанатомом|4 |, судебно-медицинским экспертом |5 |.        |
|                            +--+                 +--+                                +--+         |
|                                                                                                  |
| 18. Я, врач (фельдшер, акушерка) ________________________________________________________________|
|                                                      (фамилия, имя, отчество)                    |
| должность _______________________________________________________________________________________|
|                                              +--+                                     +--+       |
| удостоверяю, что на основании: осмотра трупа |1 |, записей в медицинской документации |2 |,      |
|                                              +--+                                     +--+       |
|                                           +--+           +--+                                    |
| предшествующего наблюдения за больным(ой) |3 |, вскрытия |4 | мною определена последовательность |
|                                           +--+           +--+                                    |
| паталогических процессов (состояний), приведших к смерти, и установлены причины смерти.          |
|                                                                                                  |
| 19. Причины смерти:                                 |Приблизительный|                            |
|                                                     |период времени |                            |
|                                                     |между началом  |Код по МКБ-10               |
|                                                     |патологического|                            |
|                                                     |процесса и     |                            |
|                                                     |смертью        |                            |
|                                                     |               |+--+--+--+ +--+             |
|I. а)_______________________________________________ |______________ ||  |  |  | |  |             |
|       (болезнь или состояние, непосредственно       |               |+--+--+--+ +--+             |
|                приведшее к смерти)                  |               |                            |
|   б)_______________________________________________ |______________ |+--+--+--+.+--+             |
|     (патологическое состояние, которое привело к    |               ||  |  |  | |  |             |
|          возникновению вышеуказанной причины)       |               |+--+--+--+ +--+             |
|                                                     |               |                            |
|   в)_______________________________________________ |______________ |+--+--+--+.+--+             |
|     (первоначальная причина смерти указывается      |               ||  |  |  | |  |             |
|                    последней)                       |               |+--+--+--+ +--+             |
|                                                     |               |                            |
|   г)_______________________________________________ |______________ |+--+--+--+.+--+             |
|     (внешняя причина при травмах и отравлениях)     |               ||  |  |  | |  |             |
|                                                     |               |+--+--+--+ +--+             |
| II. Прочие важные состояния, способствовавшие       |               |          .                 |
| смерти, но не связанные с болезнью или              |               |                            |
| патологическим состоянием, приведшим к ней,         |               |                            |
| включая употребление алкоголя, наркотических        |               |                            |
| средств, психотропных и других токсических          |               |                            |
| веществ, содержание их в крови, а также операции    |               |                            |
| (название, дата)                                    |               |+--+--+--+ +--+             |
|  _________________________________________________  |______________ ||  |  |  | |  |             |
|                                                     |               |+--+--+--+ +--+             |
|                                                                                .                 |
| 20. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила - в течение                               |
|              +--+                           +--+                                                 |
|  -  30 суток |1 |, из них в течение 7 суток |2 |.                                                |
|              +--+                           +--+                                                 |
|                                                                   +--+                           |
| 21. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации)|1 |, в процессе родов         |
|                                                                   +--+                           |
|          +--+                                                                 +--+               |
| (аборта) |2 |, в течение 42 дней после окончания беременности, родов (аборта) |3 |; кроме того   |
|          +--+                                                                 +--+               |
|                                                           +--+                                   |
| в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов |4 |.                                  |
|                                                           +--+                                   |
|                                                                                                  |
| 22. Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), заполнившего Медицинское свидетельство   |
|                                                                                                  |
|     о смерти                                                                                     |
|                                                                                                  |
|_____________________________________________________ Подпись _______________                     |
|                                                                                                  |
|Руководитель медицинской организации,                                                             |
|частнопрактикующий врач (подчеркнуть) _________________________   _______________________________ |
|                                           (подпись)              (фамилия, имя,отчество врача)   |
|                                                                                                  |
|           Печать                                                                                 |
|                                                                                                  |
| ________________________________________________________________________________________________ |
| 23. Свидетельство проверено врачом, ответственным за правильность заполнения медицинских         |
|     свидетельств.                                                                                |
|     "__" _______________ 20__ г.     _________________________   _______________________________ |
|                                           (подпись)              (фамилия, имя,отчество врача)   |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+