Приложение N 2. Форма N 106/у-08 "Медицинское свидетельство о смерти"

Приложение N 2

ГАРАНТ:

См. Рекомендации по порядку выдачи и заполнения настоящей учетной формы, направленные письмом Минздравсоцразвития РФ от 19 января 2009 г. N 14-6/10/2-178

 

 КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ
 К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ N 106/у-08
 СЕРИЯ_________N_________
 Дата выдачи "____"___________20___г.
 (окончательного, предварительного, взамен предварительного, взамен окончательного)
 (подчеркнуть)
 серия_____N_____ "____"____________20___г.
 
 1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей) __________________________________________________________
 /--\          /--\
  2. Пол: мужской |1 |, женский |2 |                                                               
                  \--/          \--/                                                               
  3. Дата рождения: число_____, месяц__________, год_________                                      
                                                                                                   
  4. Дата смерти:   число_____, месяц__________, год_________, время_________                      
                                                                                                   
  5. Место постоянного жительства (регистрации) умершего(ей): республика, край, область____________
                                                                                                   
     район ___________________ город ___________________ населенный пункт _________________________
                                                                                                   
     улица __________________________________________дом ________________________ кв. _____________
                                            /--\                         /--\               /--\   
  6. Смерть наступила на месте происшествия |1 |, в машине скорой помощи |2 |, в стационаре |3 |,  
                                            \--/                         \--/               \--/   
          /--\                 /--\                                                                
     дома |4 |, в другом месте |5 |                                                                
          \--/                 \--/                                                                
                                                                                                   
  Для детей, умерших в возрасте до 1 года:                                                         
                                                                                                   
  7. Дата рождения: число______, месяц ______, год _________, число месяцев ________, дней жизни___
                                                                                                   
  8. Место рождения _______________________________________________________________________________
                                                                                                   
  9. Фамилия, имя, отчество матери ________________________________________________________________
                                                                                                   
 -------------------------------------   линия отреза   ------------------------------------------ 
                                                                                                   
  /-------------------------------------------\   /-----------------------------------------------\
  |Министерство здравоохранения и социального |   |Код формы по ОКУД ______________________       |
  |развития Российской Федерации              |   |                                               |
  |                                           |   |Медицинская документация                       |
  |Наименование медицинской организации       |   |Учетная форма N 106/у-08                       |
  |                                           |   |Утверждена приказом Минздравсоцразвития России |
  |                                           |   |                                               |
  |__________________________________________ |   |от 26 декабря 2008 г. N 782н                   |
  |адрес ____________________________________ |   |                                               |
  |Код по ОКПО ______________________________ |   |                                               |
  |Для врача, занимающегося частной практикой:|   |                                               |
  |номер лицензии на медицинскую деятельность |   |                                               |
  |__________________________________________ |   |                                               |
  |адрес ________________________             |   |                                               |
  \-------------------------------------------/   \-----------------------------------------------/
                                                                                                   
                              МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ                                   
                                  СЕРИЯ ________ N _________                                       
                          Дата выдачи "___"___________________ _____г.                             
    (окончательное, предварительное, взамен предварительного, взамен окончательного (подчеркнуть)  
                         серия_________N____   "___"___________20___г.                             
                                                                                                   
  1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей) __________________________________________________________
                  /--\          /--\                                                               
  2. Пол: мужской |1 |, женский |2 |                                                               
                  \--/          \--/                                                               
  3. Дата рождения: число_____, месяц__________, год_________                                      
                                                                                                   
  4. Дата смерти:   число_____, месяц__________, год_________, время_________                      
                                                                                                   
  5. Место постоянного жительства (регистрации) умершего(ей): республика, край, область____________
                                                                                                   
     район ___________________ город ___________________ населенный пункт _________________________
                                                                                                   
     улица __________________________________________дом ________________________ кв. _____________
                          /--\           /--\                                                      
  6. Местность: городская |1 |, сельская |2 |                                                      
                          \--/           \--/                                                      
                                                                                                   
  7. Место смерти: республика, край, область ______________________________________________________
                                                                                                   
     район ___________________ город ___________________ населенный пункт _________________________
                                                                                                   
     улица __________________________________________дом ________________________ кв. _____________
                                                                                                   
                          /--\           /--\                                                      
  8. Местность: городская |1 |, сельская |2 |                                                      
                          \--/           \--/                                                      
                                            /--\                         /--\               /--\   
  9. Смерть наступила: на месте происшествия|1 |, в машине скорой помощи |2 |, в стационаре |3 |,  
                                            \--/                         \--/               \--/   
          /--\                 /--\                                                                
     дома |4 |, в другом месте |5 |.                                                               
          \--/                 \--/                                                                
                                                                                      /--\         
  10. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 месяца: доношенный (37-41 недель)|1 |,        
                                                                                      \--/         
                                    /--\                                   /--\                    
     недоношенный (менее 37 недель) |2 |, переношенный (42 недель и более) |3 |.                   
                                    \--/                                   \--/                    
  11. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 года:                                         
                                                    /--\                                           
      масса тела ребенка при рождении _______ грамм |1 |, каким по счету был ребенок у матери      
                                                    \--/                                           
                                                       /--\                             /--\       
      (считая умерших и не считая мертворожденных) ____|2 |, дата рождения матери _____ |3 |,      
                                                       \--/                             \--/       
                                       /--\                            /--\                /--\    
      возраст матери (полных лет) ____ |4 |, фамилия матери __________ |5 |, имя _________ |6 |,   
                                       \--/                            \--/                \--/    
                                /--\                                                               
      отчество ________________ |7 |                                                               
                                \--/                                                               
                                                                   /--\                            
  12.* Семейное положение: состоял(а) в зарегистрированном браке   |1 |, не состоял(а) в           
                                                                   \--/                            
                                /--\             /--\                                              
       зарегистрированном браке |2 |, неизвестно |3 |.                                             
                                \--/             \--/                                              
                                             /--\                  /--\          /--\              
  13.* Образование: профессиональное: высшее |1 |, неполное высшее |2 |, среднее |3 |,             
                                             \--/                  \--/          \--/              
                 /--\                          /--\           /--\            /--\                 
       начальное |4 |; общее: среднее (полное) |5 |, основное |6 |, начальное |7 |; не имеет       
                 \--/                          \--/           \--/            \--/                 
                              /--\             /--\                                                
       начального образования |8 |; неизвестно |9 |.                                               
                              \--/             \--/                                                
                                                                                                   
  14.* Занятость: был(а) занят(а) в экономике: руководители и специалисты высшего уровня           
                    /--\                     /--\                            /--\                  
       квалификации |1 |, прочие специалисты |2 |, квалифицированные рабочие |3 |,                 
                    \--/                     \--/                            \--/                  
                                   /--\                            /--\                            
       неквалифицированные рабочие |4 |, занятые на военной службе |5 |;                           
                                   \--/                            \--/                            
                                                   /--\                      /--\                  
       не был(а) занят(а) в экономике: пенсионеры  |6 |, студенты и учащиеся |7 |, работавшие в    
                                                   \--/                      \--/                  
                                  /--\              /--\         /--\                              
       личном подсобном хозяйстве |8 |, безработные |9 |, прочие |10|.                             
                                  \--/              \--/         \--/                              
                                      /--\                                                    /--\ 
  15. Смерть произошла, от заболевания|1 |; несчастного случая: не связанного с производством |2 |,
                                      \--/                                                    \--/ 
                                 /--\           /--\               /--\                            
      связанного с производством |3 |; убийства |4 |; самоубийства |5 |; в ходе действий:          
                                 \--/           \--/               \--/                            
              /--\                   /--\                           /--\                           
      военных |6 |, террористических |7 |; род смерти не установлен |8 |.                          
              \--/                   \--/                           \--/                           
 

 

_____________________________

* В случае сметри детей, возраст которых указан в пунктах 10-11, пункты 12 - 14 заполняются в отношении матерей.

 

/--------------------------------------------------------------------------------------------------\
|                                                                   Оборотная сторона              |
|                                                                                                  |
| 10. Причины смерти:                                 |Приблизительный|                            |
|                                                     |период времени |                            |
|                                                     |между началом  |Код по МКБ-10               |
|                                                     |патологического|                            |
|                                                     |процесса и     |                            |
|                                                     |смертью        |                            |
|                                                     |               |/--------\ /--\             |
|I. а)________________________________________________|______________ ||  |  |  | |  |             |
|       (болезнь или состояние, непосредственно       |               |\--------/ \--/             |
|                приведшее к смерти)                  |               |                            |
|   б)________________________________________________|______________ |/--------\./--\             |
|     (патологическое состояние, которое привело к    |               ||  |  |  | |  |             |
|          возникновению вышеуказанной причины)       |               |\--------/ \--/             |
|                                                     |               |                            |
|   в)________________________________________________|______________ |/--------\./--\             |
|     (первоначальная причина смерти указывается      |               ||  |  |  | |  |             |
|                    последней)                       |               |\--------/ \--/             |
|                                                     |               |                            |
|  г)________________________________________________ |______________ |/--------\./--\             |
|     (внешняя причина при травмах и отравлениях)     |               ||  |  |  | |  |             |
|                                                     |               |\--------/ \--/             |
| II. Прочие важные состояния, способствовавшие                                  .                 |
| смерти, но не связанные с болезнью или                                                           |
| патологическим состоянием, приведшим к ней,                                                      |
| включая употребление алкоголя, наркотических                                                     |
| средств, психотропных и других токсических                                                       |
| веществ, содержание их в крови, а также операции                                                 |
| (название, дата)                                                     /--------\ /--\             |
|  _________________________________________________   ______________  |  |  |  | |  |             |
|                                                                      \--------/ \--/             |
|                                                                                .                 |
| 11. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила - в течение                               |
|              /--\                           /--\                                                 |
|     30 суток |1 |, из них в течение 7 суток |2 |.                                                |
|              \--/                           \--/                                                 |
|                                                                   /--\                           |
| 12. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации)|1 |, в процессе родов         |
|                                                                   \--/                           |
|             /--\                                                                 /--\            |
|    (аборта) |2 |, в течение 42 дней после окончания беременности, родов (аборта) |3 |; кроме того|
|             \--/                                                                 \--/            |
|                                                              /--\                                |
|    в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов |4 |                                |
|                                                              \--/                                |
|                                                                                                  |
| 13. Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), заполнившего Медицинское свидетельство   |
|                                                                                                  |
|     о смерти ______________________________________________________ Подпись ____________________ |
|                                                                                                  |
| 14. Фамилия,  имя, отчество получателя ______________________________                            |
|     Документ, удостоверяющий личность получателя (серия, номер, кем выдан) _____________________ |
|     "___"____________ 20___г                                    Подпись получателя______________ |
|                                                                                                  |
| -------------------------------------   линия отреза ------------------------------------------  |
|                                                                                                  |
| 16. В случае смерти от несчастного случая, убийства, самоубийства, от военных и террористических |
|     действий, при неустановленном роде смерти - указать дату травмы (отравления): число _________|
|     месяц ______________, год _________, время ________, а также место и обстоятельства, при     |
|     которых произошла травма (отравление) _______________________________________________________|
|     ____________________________________________________________________________________________ |
|                                                                    /--\                 /--\     |
| 17. Причины смерти установлены: врачом, только установившем смерть |1 |, лечащим врачом |2 |,    |
|                                                                    \--/                 \--/     |
|                            /--\                 /--\                                /--\         |
|     фельдшером (акушеркой) |3 | патологоанатомом|4 |, судебно-медицинским экспертом |5 |.        |
|                            \--/                 \--/                                \--/         |
|                                                                                                  |
| 18. Я, врач (фельдшер, акушерка) ________________________________________________________________|
|                                                      (фамилия, имя, отчество)                    |
| должность _______________________________________________________________________________________|
|                                              /--\                                     /--\       |
| удостоверяю, что на основании: осмотра трупа |1 |, записей в медицинской документации |2 |,      |
|                                              \--/                                     \--/       |
|                                           /--\           /--\                                    |
| предшествующего наблюдения за больным(ой) |3 |, вскрытия |4 | мною определена последовательность |
|                                           \--/           \--/                                    |
| паталогических процессов (состояний), приведших к смерти, и установлены причины смерти.          |
|                                                                                                  |
| 19. Причины смерти:                                 |Приблизительный|                            |
|                                                     |период времени |                            |
|                                                     |между началом  |Код по МКБ-10               |
|                                                     |патологического|                            |
|                                                     |процесса и     |                            |
|                                                     |смертью        |                            |
|                                                     |               |/--------\ /--\             |
|I. а)_______________________________________________ |______________ ||  |  |  | |  |             |
|       (болезнь или состояние, непосредственно       |               |\--------/ \--/             |
|                приведшее к смерти)                  |               |                            |
|   б)_______________________________________________ |______________ |/--------\./--\             |
|     (патологическое состояние, которое привело к    |               ||  |  |  | |  |             |
|          возникновению вышеуказанной причины)       |               |\--------/ \--/             |
|                                                     |               |                            |
|   в)_______________________________________________ |______________ |/--------\./--\             |
|     (первоначальная причина смерти указывается      |               ||  |  |  | |  |             |
|                    последней)                       |               |\--------/ \--/             |
|                                                     |               |                            |
|   г)_______________________________________________ |______________ |/--------\./--\             |
|     (внешняя причина при травмах и отравлениях)     |               ||  |  |  | |  |             |
|                                                     |               |\--------/ \--/             |
| II. Прочие важные состояния, способствовавшие       |               |          .                 |
| смерти, но не связанные с болезнью или              |               |                            |
| патологическим состоянием, приведшим к ней,         |               |                            |
| включая употребление алкоголя, наркотических        |               |                            |
| средств, психотропных и других токсических          |               |                            |
| веществ, содержание их в крови, а также операции    |               |                            |
| (название, дата)                                    |               |/--------\ /--\             |
|  _________________________________________________  |______________ ||  |  |  | |  |             |
|                                                     |               |\--------/ \--/             |
|                                                                                .                 |
| 20. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила - в течение                               |
|              /--\                           /--\                                                 |
|  -  30 суток |1 |, из них в течение 7 суток |2 |.                                                |
|              \--/                           \--/                                                 |
|                                                                   /--\                           |
| 21. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации)|1 |, в процессе родов         |
|                                                                   \--/                           |
|          /--\                                                                 /--\               |
| (аборта) |2 |, в течение 42 дней после окончания беременности, родов (аборта) |3 |; кроме того   |
|          \--/                                                                 \--/               |
|                                                           /--\                                   |
| в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов |4 |.                                  |
|                                                           \--/                                   |
|                                                                                                  |
| 22. Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), заполнившего Медицинское свидетельство   |
|                                                                                                  |
|     о смерти                                                                                     |
|                                                                                                  |
|_____________________________________________________ Подпись _______________                     |
|                                                                                                  |
|Руководитель медицинской организации,                                                             |
|частнопрактикующий врач (подчеркнуть) _________________________   _______________________________ |
|                                           (подпись)              (фамилия, имя,отчество врача)   |
|                                                                                                  |
|           Печать                                                                                 |
|                                                                                                  |
| ________________________________________________________________________________________________ |
| 23. Свидетельство проверено врачом, ответственным за правильность заполнения медицинских         |
|     свидетельств.                                                                                |
|     "__" _______________ 20__ г.     _________________________   _______________________________ |
|                                           (подпись)              (фамилия, имя,отчество врача)   |
\--------------------------------------------------------------------------------------------------/