Приложение N 1. Заявление о выплате страховой суммы от выгодоприобретателя по обязательному государственному страхованию

Приложение N 1
к Инструкции
(п.п. "а" и "б" п. 12)

                                              В страховую организацию

                                        От______________________________,

                                             (фамилия, имя и отчество)

                                        проживающего(ей) по адресу:______

                                        _________________________________

                                        удостоверение личности  (паспорт)

                                        серия ______N _________, выданное

                                        _________________________________

                                              (кем и когда выдано)

                                        телефон:_________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы  в  связи   с

гибелью (смертью)________________________________________________________

                   (указываются родственное отношение к погибшему(ей),

_________________________________________________________________________

          умершему(ей), его (ее) фамилия, имя и отчество)

     Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем___________________

                                               (получал(а), не получал(а)

     Выплату прошу  произвести   переводом   на   мой   банковский   счет

N _______________________________________________________________________

    (указываются номер банковского счета и реквизиты отделения (филиала)

_________________________________________________________________________

   банка на территории Российской Федерации, наименование населенного

                                пункта)

     Одновременно  сообщаю,   что    у     погибшего(ей),    умершего(ей)

______________________________________________ имеются другие члены семьи

           (фамилия и инициалы)

________________________________________________________________________,

 (указываются супруг(а), дети, родители погибшего(ей), умершего(ей) либо

                   другие выгодоприобретатели)

проживающие______________________________________________________________

                               (почтовый адрес)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указываются документы, определенные подпунктами "а" или "б" пункта 12

                             Инструкции)

Дата_________________                     Подпись заявителя______________

Подпись заявителя_________________________________________________заверяю

                       (фамилия, имя и отчество)

_________________________________________________________________________

  (должность, фамилия и инициалы должностного лица органа безопасности)

М.П.                                                Дата_________________