Приложение N 2. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая и сведения о застрахованном

Приложение N 2
к Инструкции
(п.п. "а" п. 12)
(с изменениями от 5 июля 2012 г.,
22 апреля 2019 г., 9 декабря 2022 г.)

 Наименование органа                              В страховую организацию

 безопасности

                                 СПРАВКА

     Сообщаю, что ______________________________________________________,

                        (воинское звание, фамилия, имя и отчество)

 проходивший(ая) военную службу (военные сборы)  в  органах  безопасности

 с "___" _______________ г., погиб(ла), умер(ла) "___" _______________ г.

 вследствие   увечья   (ранения,  травмы,  контузии)   или    заболевания

 _______________________________________________________________________,

                       (указывается вид и характер)

 полученных в период прохождения военной службы (военных сборов).

 Гибель (смерть) наступила: _____________________________________________

                          (указываются подробные обстоятельства и причины

 ________________________________________________________________________

        гибели (смерти) по материалам разбирательства)

 В личном деле, иных учетно-послужных документах ________________________

                                                  (фамилия и инициалы)

 значатся члены семьи:

 супруга (супруг): _____________________________________________________,

                                (фамилия, имя и отчество)

 проживающая(ий) ________________________________________________________

                                   (почтовый адрес)

 дети: _________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество и дата рождения)

 проживающие ____________________________________________________________

                                   (почтовый адрес)

 мать: _________________________________________________________________,

                                (фамилия, имя и отчество)

 проживающая ____________________________________________________________

                                   (почтовый адрес)

 отец: _________________________________________________________________,

                             (фамилия, имя и отчество)

 проживающий ___________________________________________________________.

                                   (почтовый адрес)

     Справка выдана для решения  вопроса  о  выплате  страховой   суммы в

 соответствии с  Федеральным  законом  "Об  обязательном  государственном

 страховании жизни и  здоровья  военнослужащих,  граждан,   призванных на

 военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних

 дел  Российской  Федерации,  Государственной   противопожарной   службы,

 сотрудников   учреждений  и   органов   уголовно-исполнительной системы,

 сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, сотрудников

 органов принудительного исполнения Российской Федерации".

 Руководитель (начальник)

 органа безопасности                     __________ ____________________

                                          (подпись) (фамилия и инициалы)

 М.П.

Примечание.

В случае отсутствия родителей указываются другие выгодоприобретатели (пункт 3 статьи 2 Федерального закона).